lunes, 14 de diciembre de 2009

Enfermedades mentales

Es muy difícil hallar una definición sobre qué son, porque abarcan un número sustancialmente grande de padecimientos sobre los que los expertos de diversos campos (psiquiatría, neurociencias, psicoanálisis, etc.) no terminan de ponerse de acuerdo, ni siquiera dentro de sus propias disciplinas. Más allá de los problemas sobre su entidad, los enfermos existen y en una proporción muy amplia de la población. De hecho, muchas de las teorías coinciden en que, en mayor o menor medida, todos tenemos algo de ellas.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, 400 millones de personas en todo el mundo sufren algún trastorno mental o neurológico serio. La más prolífica es la esquizofrenia, con 52 millones. De acuerdo con estas cifras, en una población global que se acerca a los 7.000 millones de personas, no resulta un problema menor.
El espectro de las enfermedades mentales es un abanico casi inabarcable. Comprende desde pequeños problemas, a veces sólo perceptibles para quienes los padecen, hasta la demencia.
Ni siquiera el CIE-10 y el DSM-IV (los manuales diagnósticos sobre salud mental de la OMS y de la asociación que reúne a los psiquiatras norteamericanos, respectivamente), que pretenden normativizar por medio de coordenadas diagnósticas el inagotable conjunto de padecimientos posibles, se atreven a dar una noción precisa de qué es una enfermedad mental, sino que abundan en descripciones sintomatológicas. Muchos afirman que es imposible definirlas si no se hace a través de sus consecuencias.
Aunque algunas ramas de la ciencia de curar se atribuyen cierta parte del campo como de su exclusividad, cada vez gana más terreno la creencia de que aquello que las genera puede tener un origen variado y que es posible que se superpongan diversas causas que coadyuven, a veces como problema de base, en ocasiones como disparadores y bajo otros aspectos, en una intrincada red que se hace necesario despejar.
La locura misma, una de sus formas, que parece como algo patente e indubitable, que aparentemente no admite discusión, sin embargo tiene distintas manifestaciones y tratamientos sociales a lo largo del tiempo, como señaló Foucault en su Historia de la locura, lo que complica aún más un intento clasificatorio, que no es inmutable ni para siempre.
Al mismo tiempo, las diversas vertientes ideológicas atraviesan los discursos y las consideraciones acerca de lo que es un enfermo mental.
Desde esta perspectiva, hay una definición que llama mucho la atención, cuando considera que se trata de desvíos conductuales-emocionales que se apartan de lo esperable en el seno de una sociedad dada, lo que marcaría que existe un parámetro de normalidad (se ignora quién lo establece o si es meramente un promedio) que, al modo de los paradigmas de Max Weber, serviría para dilucidar quién es un paciente y quién no, y en qué grado, según la distancia con el ideal. La tarea de curar implicaría la serie de tratamientos para reconducir al descarriado a las vías de la corrección y lo esperable. Si el paciente no responde, no puede manejarse dentro de lo mínimamente aceptable, es necesario apartarlo, incluso depositarlo en algún lugar no tan siniestro como los viejos asilos para alienados, pero en donde este mal, que no conoce de agentes físicos que lo propaguen, lleva a un contagio distinto del que impera dentro de los cánones médicos a través de vehículos patógenos, que no es otra cosa que el efecto que produce la segregación, el depósito y la agrupación en ámbitos de enfermedad que derivan en una cronificación aun de aquellos que podrían mejorar.
Según algunos corpus teóricos como el Psicoanálisis, el concepto de normalidad es relativo. De todas maneras, se establecen distintas clasificaciones para deslindar normales de enfermos.

Clasificación de las enfermedades mentales
En el seno mismo de la psiquiatría, pese a los intentos largamente centenarios por establecer qué es y qué no un enfermo mental (de los primeros, Morel en 1860; Kraepelin en 1878 y Wernicke en 1899, entre muchos otros), no existe ni remotamente un acuerdo sobre cuáles son los criterios ordenadores, y algunas otras disciplinas aportan los suyos para enrarecer más aún un terreno complicado.
La primera gran división que suele realizarse se establece entre aquellas con fuente orgánica de las que no reconocen como causa trastorno alguno basado en lo somático. Algunas patologías como el Alzheimer tienen consecuencias sobre la salud psíquica de quien lo padece. También las adicciones (a drogas, alcohol y otras sustancias) pueden general cuadros patológicos en este campo. Otra fuente usual son las lesiones en el cerebro por causas traumáticas (choques, golpes, etc.) y accidentes del tipo de los cerebrovasculares o los infartos de dicho órgano.
Obviamente, cuando las inestabilidades conductuales, emocionales, etc., no tienen correlato en alguna dolencia corporal, se trata de las no orgánicas, que algunos denominan trastornos funcionales. De todas maneras, existe toda una corriente de la psiquiatría que afirma que aun las que no parecen tener una causa orgánica se deben a disfunciones químicas del cerebro, certeza que todavía queda en el campo de las hipótesis y a la que los psicosomatistas le cambian la polaridad: es ese trastorno de origen desconocido el que desbalancea la química.
Para el DSM-IV y el CIE-10, las enfermedades mentales son inespecíficas. Se trata de una serie de trastornos, cuya enumeración resultaría demasiado larga y tediosa. Reconocen, asimismo, que esos factores biológicos sufren influencias de elementos de otro orden, tales como los sociales, los étnicos, culturales y ambientales, por citar algunos. Para quienes elaboraron estos manuales, un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción del comportamiento, psicológica o biológica. A grandes rasgos, las clasifican en trastornos mentales orgánicos (incluye Alzheimer y otros producidos por síndromes; demencia vascular; síndromes amnésicos, delirios y otras demencias no producidas por sustancias tales como drogas o alcohol, y tienen otra categoría para aquellas producto de las adicciones), trastornos de la personalidad (esquizofrenias, neurosis y psicosis; trastornos de la identidad y de la inclinación y del comportamiento se-xual), retraso mental, trastornos del desarrollo psicológico, del aprendizaje escolar, TGD, trastornos sociales, de tics, etc.
Un aspecto notable de cómo estas clasificaciones, lejos de estar cerradas y ser universales, se hallan influidas por los nuevos descubrimientos, pero también por cuestiones sociológicas, es que recién en 1973 la Asociación Americana de Psiquiatría (la que elabora los DSM) dejó de considerar la homosexualidad como una enfermedad mental. Por su parte, la OMS tardó veinte años más para excluirla de sus listados CIE.
A su vez, el psicoanálisis distingue entre dos formas: la neurosis y la psicosis. Freud las diferencia en “La pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis” (1924), afirmando que en la primera el sujeto renuncia al primado de las pulsiones, mientras que en la segunda hace lo propio con un fragmento de la realidad, aunque en el neurótico el vínculo con la realidad puede hallarse perturbado por la reacción del Ello contra la represión. Cuando ésta cae o se debilita, se produce dicha pérdida y aparece la neurosis como segundo paso ante el requerimiento de la realidad (o del yo) de reprimir un suceso traumático. En la psicosis, en cambio, se sustituye la realidad por otra. Es decir que mientras que el neurótico se sustrae a algún aspecto de la realidad, el psicótico la reelabora.
A su vez, Lacan expresó en un momento de su enseñanza que el psicótico no realiza la metáfora fundamental y en él las palabras y los objetos se corresponden. En cambio el neurótico sí es capaz de realizarla, por lo que puede simbolizar y, por lo tanto, representar los objetos.
Neurosis
De alguna manera, todos los “sanos” somos neuróticos en una medida que no afecta significativamente nuestra vida o, al menos, no lo hace en forma prolongada. Hay casos más o menos graves que requieren atención, mientras que otros pueden soportarse sin ayuda. El paradigma es la repetición de ciertas conductas.
Existen diversas formas de clasificación, según las distintas escuelas de la psicología y del psicoanálisis.
Las más clásicas las dividen en:
- Histérica: El rasgo característico es la expresividad sobreabundante en las ideas, las imágenes y los afectos. Tradicionalmente, se la asocia a lo femenino, aunque en realidad no es privativa de las mujeres. Conoce distintas manifestaciones que fueron variando con el tiempo, quizás producto de influencias sociales: la imagen clásica de la joven que se desmaya o se paraliza ha dejado su lugar a otras más acordes a los tiempos actuales.
- Fóbica: Son temores y miedos que acometen a un sujeto y que pueden llevarlo a estados de pánico. A veces se centra en determinados animales o personas; en otras ocasiones tiene que ver con los espacios (claustro o agorafobia), la oscuridad o determinados objetos. Las fuentes de la fobia son innumerables.
- Obsesivo-compulsiva: La compulsión es un impulso casi irrefrenable para realizar ciertas acciones (a veces pueden reprimirse a un alto costo). También se caracterizan por la aparición de pensamientos, palabras o imágenes contra la voluntad del sujeto, al menos en el plano consciente. Pueden consistir en hábitos simples, como contar los escalones al subir una escalera, o llegar a constituir verdaderos rituales complicados y perturbadores.
Otras las clasifican en:
- Trastornos por ansiedad: La ansiedad es ese estado de expectación, aprensión, incertidumbre y/o miedo respecto de algo que aparece como una amenaza en forma anticipada, aunque no lo sea. Suele producir efectos físicos tales como palpitaciones, sudor y temblores. Muchas veces es consecuencia de intentar reprimir síntomas o compulsiones.
- Trastornos somáticos: Son aquellos en los cuales se experimenta algún tipo de trastorno físico sin que exista causa orgánica que dé cuenta de su génesis. Usualmente los generan situaciones estresantes o traumáticas (un examen, la muerte de algún ser querido, etc.) y suelen no durar mucho tiempo, aunque en ocasiones pueden prolongarse. Un ejemplo es el del personaje de Tommy, en la ópera de rock y la película homónimas.
- Trastornos disociativos: Se producen cuando en una persona la identidad, la memoria, las ideas, los sentimientos o las percepciones propias se encuentran separadas del conocimiento consciente y no pueden ser recuperadas o experimentadas voluntariamente. Se disparan ante situaciones extremadamente estresantes. La amnesia (uno de ellos), por ejemplo, es mucho más frecuente entre quienes estuvieron en una guerra o en aquellos que participaron u observaron algún desastre o un accidente; pero también se dispara por un conflicto interno insoportable. Las fugas se describen como períodos en los cuales la persona se ausenta de sus lugares habituales y luego no recuerda qué hizo y los trastornos de identidad son aquellos en los cuales pueden convivir distintas personalidades dentro de un sujeto, aunque esta forma parece estar más del lado de la psicosis que de la neurosis. El ejemplo extremo es el del personaje Norman Bates en la película Psicosis.
- Trastornos afectivos: Es una categoría psiquiátrica según la cual existen respuestas inadecuadas al estímulo que la provocó. Incluye la depresión, la manía y la angustia entre sus formas características. Pueden y suelen combinarse depresión y manía (trastorno bipolar).
Estas son apenas dos de las maneras en que se catalogan las neurosis. Hay muchas más, cuya enumeración sería demasiado extensa y dificultosa.
Psicosis
Para el DSM-IV, no se trataría de una categoría independiente, sino que estaría comprendida dentro de lo que denomina “Trastornos de la personalidad”. Para el Psicoanálisis, por el contrario, sí lo sería, puesto que, como ya expresáramos, se diferencia de las neurosis por la posición del sujeto respecto de la realidad.
Según esta corriente, existen tres tipos principales: paranoia, esquizofrenia y melancolía. Ello no se define tanto por los síntomas, como en la psiquiatría, sino que es el producto del posicionamiento estructural del sujeto. Estas estructuras no son modificables, sino que lo que varía es la forma en que alguien puede posicionarse frente al Otro (lo que, siendo anterior y exterior al sujeto, lo determina). Es sobre esto último que actúa el tratamiento.
La paranoia se define como un discurso más o menos sistematizado, con predominio de interpretaciones y que no produce un deterioro progresivo. Según Freud, entran en ella los delirios de persecución, de grandeza, el celotípico y la erotomanía. Sus síntomas pueden asociarse con los de la esquizofrenia en todas las proporciones posibles.
La esquizofrenia es una psicosis que se caracteriza por la aparición de alucinaciones (visuales, auditivas -las más usuales-, táctiles y/u olfativas), la construcción de ideas delirantes, la expresión por medio de un lenguaje incoherente y desorganizado, alteraciones en el comportamiento (puede variar desde una agitación y desorganización extremas hasta conductas catatónicas), embotamiento afectivo, apatía y dificultad para disfrutar de los placeres, entre otras. El sujeto, a su vez, tiene la sensación de que todo, aun aquello que debiera ser familiar, es extraño y de que su propia percepción, la memoria y hasta sus sentimientos tampoco le son propios.
La melancolía es un estado psíquico caracterizado por la pérdida subjetiva del yo mismo. Es una depresión profunda y estructural, en la cual hay una extinción del deseo y un desinvestimiento narcisista extremo. Por ello, el melancólico sufre una pérdida, real o imaginaria, que lo sume en un estado en el que nada puede.
La perversión es una tercera categoría entre las psicosis y las neurosis. Con esta palabra se designa a las conductas sexuales consideradas desviadas. Ello incluyó, en el momento de su primera categorización (mediados del siglo XIX), prácticas como el incesto, la homosexualidad, la zoofilia, la paidofilia, la pederastia, el fetichismo, el sadomasoquismo, el transvestismo, el narcisismo, el autoerotismo, la coprofilia, la necrofilia, el exhibicionismo, el voyeurismo, las mutilaciones sexuales, algunas de las cuales fueron quitadas de la enumeración, como el caso de la homosexualidad.
Para terminar
El campo de las enfermedades mentales es tan amplio que es imposible abarcarlo completamente. Las distintas escuelas, ciencias y disciplinas que lo hacen suyo se basan en concepciones tan diferentes unas de otras que lo que reseñamos hasta aquí es apenas un boceto extremadamente esquemático. En lo que hay acuerdo es en que bajo su égida hay un sujeto que sufre y que puede hacer sufrir, en mayor o menor medida, sea un neurótico, un psicótico, un perverso, un demente o como quiera llamárselo.
Desde ese punto de vista, habría que revisar el concepto médico de diagnóstico. Si se trata de identificar estructuras de padecimiento, atendiendo a la singularidad de cada caso, quizás sea necesario. Pero si lo que se logra con ello es colgar el yunque de una etiqueta en el cuello de un paciente cronificándolo y reduciéndolo sólo a eso, parece un peligro a evitar.
Si debe recurrirse a medicación o a terapias de otro tipo es otra discusión interminable, así como si el origen es psíquico, somático o una combinación de ambos.
Lo que si parece necesario es tener en cuenta el viejo aforismo de Hipócrates: “No existen enfermedades sino enfermos”. En realidad, sí existen unas y otros: hay enfermos en las consultas y enfermedades en la teoría.

Ronaldo Pellegrini
ronaldopelle@yahoo.com.ar

3 comentarios:

  1. Buen artículo Dra. Velasco, y recuerde que las enfermedades mentales se complican más porque se debe en un gran porcentaje a un proceso biopsicosocial, el cual estamos inmersos y definitivamente a ésto se le debe su dificultad cuando se habla de la cura. Los que nos dedicamos a la rehabilitación de los psicóticos sin duda observamos esto a diario. Un saludo Caluroso.

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  2. Gracias por tu reflexión,s tenes algo escrito sobre el tema , y queres mandámelo para subir al blog
    Cariños
    Veronica

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  3. Muy interesante artículo, gracias por compartirlo. Sirve para recordar o conocer!! Abrazos. Hilda

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