viernes, 9 de abril de 2010

Espasticismo en parálisis cerebral


La parálisis cerebral (PC) no tiene cura, pero sí existen alternativas para el mejoramiento de la calidad de vida de las personas afectadas. Así, la fisioterapia, la cirugía y los medicamentos se presentan como los paliativos posibles para ello. La Toxina Botulínica aparece como una de las mejores y más completas posibilidades para reducir los problemas que acarrea la espasticidad y el dolor provocado por las contracturas.
La parálisis cerebral es una afección que involucra distintas funciones del cerebro, disminuyéndolas o alterándolas con una magnitud distinta, según la intensidad y la extensión del compromiso.
Su causa son lesiones en el cerebro producidas antes, durante o después del nacimiento, que hacen que éste padezca anoxia (falta de oxígeno). Uno de los factores que la desencadenan es el estrangulamiento o trauma en el momento del alumbramiento, aunque no es el único ni el más frecuente. Un estudio reciente sobre 45.000 neonatos demostró que la mayoría de las lesiones ocurren mientras el bebé se desarrolla en el útero.
Distintas enfermedades contraídas durante la lactancia, tales como encefalitis, meningitis o infecciones con herpes, también pueden causarla, así como traumatismos craneanos que provoquen un hematoma subdural, es decir, debajo de la membrana que protege exteriormente el cerebro.
Pese a que la mayoría de quienes la padecen nacen con ella, la parálisis cerebral a veces tarda en ser advertida, registrándose casos en que su manifestación se produjo alrededor de los 3 años de edad.
Existen distintos tipos de PC:
- la discinética o atetoide, que produce movimientos anormales (contorsiones, espasmos, etc.);
- la atáxica, que se caracteriza por temblores, marcha inestable, pérdida de la coordinación, entre sus expresiones más frecuentes;
- la espástica, que produce tensiones musculares anormales; y
- la mixta, que implica dos o más de las antes mencionadas.
La más común es la espástica. Ninguna de ellas tiene cura, por lo menos hasta el momento, pero tampoco es progresiva, es decir, no se empeora con el tiempo, aunque sí pueden hacerlo sus consecuencias.
Algunos de los síntomas y complicaciones asociados a la PC son, entre otros: convulsiones; afectación de la motricidad; problemas para la deglución; retardo mental; inconvenientes visuales y auditivos; contracturas articulares; problemas respiratorios y disartria (dificultades con el lenguaje) y todo tipo de disfunciones en que estén implicados movimientos musculares voluntarios. Según algunos estudios, entre el 20 y el 40% de los afectados por PC con retraso mental también sufren de epilepsia.
Las características y el grado en que estos síntomas se producen varían no sólo entre los diversos tipos que adopta, sino también en cada individuo, y éstos pueden mostrar distintas estructuras sintomáticas, que comprendan la casi totalidad de las manifestaciones apuntadas o sólo algunas de ellas.
La tasa de personas con PC ronda el 2 por 1.000, y su incidencia es entre un 13 y un 15% mayor entre los nacidos prematuramente.
Espasticismo
Como dijimos, la PC espástica es la más común. Es producto del daño cerebral que afecta las zonas que regulan los movimientos voluntarios o cuando existe un deterioro en los nervios que van desde el cerebro hasta la médula espinal. Además de la PC, los accidentes cerebrovasculares y la esclerosis múltiple también son fuentes importantes de espasticidad, entre otras.
Sus manifestaciones más comunes son:
- Reflejos tendinosos exagerados.
- Cruce de piernas al andar (en forma de tijera).
- Clono (movimientos espasmódicos repetitivos).
- Adopción de posturas inusuales.
- Posicionamiento de hombros, muñecas, brazos y dedos de las manos en ángulos anormales.
Al afectar los centros que se encargan de controlar a los músculos, éstos pierden su tonicidad normal, aumentándola, por lo que se vuelven rígidos, que es lo que se conoce como espasticidad.
En las personas sanas, hay un ida y vuelta entre el cerebro y los músculos por la vía nerviosa, por el cual aquél ordena la contracción o relajación de los distintos músculos para efectuar el movimiento o la serie de movimientos deseados. La espasticidad se produce porque esa comunicación está interrumpida o es defectuosa, por lo cual se dan comandos contradictorios que contraen grupos musculares cuando no debieran hacerlo, entorpeciendo o impidiendo realizar la acción querida.
Es usual que el espástico sufra espasmos, que son movimientos indeseados de los miembros o del tronco, incontrolables y a menudo violentos. Los hay de tres tipos: flexores (hacen que los miembros se doblen), extensores (los extienden) y aductores (los brazos se pegan al cuerpo y las piernas entre sí).
Si bien ni los espasmos ni la espasticidad en sí no siempre son dolorosos, sí lo son las contracturas, otro fenómeno habitual de la espasticidad. La rigidez hace que los músculos se acorten y que se dificulte el movimiento. No poder moverlos plenamente, lleva a que los tejidos se fijen (eso es la contractura). Cuando ello se produce, resulta muy difícil para quien la sufre hallar alguna posición cómoda y cualquier movimiento causa dolor.
Existen factores que agravan la propensión a las contracturas, como el calor y la humedad, la excitación nerviosa; ropa o prótesis ajustadas; las infecciones; el estreñimiento; las posiciones incómodas y otros que cada espástico o su entorno descubrirán y tratarán de evitar.
Tratamiento
Si bien no existe cura, hay distintos procedimientos que permiten mejorar la movilidad y reducir notablemente los dolores.
Algo a tener en cuenta es que los grados de afectación pueden variar desde manifestaciones apenas notables hasta otras que impliquen que el sujeto no pueda moverse por sus propios medios, ni sea capaz de expresarse. Por ello, el tipo de cuidados difiere: los más seriamente afectados requerirán asistencia de por vida, mientras que los casos menos severos podrán desempeñarse sin ayuda externa.
Otro aspecto importante es que los procedimientos a emplear no se hallan estandarizados, sino que, por el contrario, deben ser personalizados, porque aquellos que benefician a unos pueden no surtir efecto en otros o hasta resultarles perjudiciales. Los medios a emplear también variarán según qué se busque lograr, es decir, si sólo se requiere reducir o eliminar el dolor; si se busca restablecer el movimiento; si el resultado a obtener es mejorar las posiciones o evitar las complicaciones.
También es necesario atender a los efectos que la espasticidad produce en la autoestima de las personas. La falta de movimientos o el carácter limitado o anormal e involuntario de éstos y los problemas de comunicación suelen impactar negativamente en los individuos y ello requerirá que se trabaje sobre esto desde el punto de vista psicológico y social.
Existen varios tipos de tratamientos para mejorar la condición de estas personas. Algunos son antagónicos entre sí; otros generan dudas en cuanto a su efectividad; los hay riesgosos en su implementación, pero también algunos están universalmente aceptados, siempre teniendo en cuenta que es necesario hallar qué es lo más conveniente para cada uno y que se requerirá, casi siempre, de la complementación entre varios de ellos para lograr mejores resultados.
La Fisioterapia es uno de los que cuentan con la anuencia ecuménica. Básicamente, consiste en la prescripción de una serie de ejercicios de estiramiento postural activos (realizados por el propio paciente) o pasivos (asistidos) y masajes, que permitan la elongación de los músculos afectados, lo que reducirá la severidad y la frecuencia de los espasmos. En algunas oportunidades, se complementan con hidroterapia, crioterapia (enfriamiento de las zonas comprometidas), aplicación de calor húmedo, estimulación eléctrica u otras técnicas. Cuanto antes empiecen a realizarse, más posibilidades habrá de reducir las contracturas y los problemas de fijación muscular y de acortamiento de tendones.
Los Fármacos son la forma tradicional y habitual de tratamiento. Los más utilizados son baclofen, dantroleno y tizanidina. Las dosis y las formas de administración varían según el grado de compromiso. Actúan como relajadores musculares, previenen los espasmos y suelen aliviar los dolores. En general, para las espasticidades difusas o leves se suministran por vía oral, comenzando por cantidades pequeñas, las que se incrementan hasta alcanzar el nivel óptimo. En los casos más agudos, se puede recurrir a la inyección intratecal (en el espacio lleno de líquido entre las capas de tejidos que cubren el cerebro y la médula) de sustancias como baclofen o fenol, lo que requiere extrema pericia, que son miorrelajantes. Los efectos secundarios que traen aparejados son debilidad, somnolencia, mareos y fatiga. Ante tratamientos prolongados, algunos pueden afectar al hígado u otros órganos. También se suele recurrir a medicamentos que inhiben la transmisión nerviosa para permitir el relajamiento muscular.
La Cirugía es otro procedimiento que se emplea usualmente, sobre todo en los pacientes más graves. Uno de ellos consiste en la sección parcial de los nervios que, por su hiperactividad, ayudan a producir el espasticismo. Es sólo sugerido para casos extremos, puesto que sus efectos son irreversibles y sus efectos, limitados. Otro es aquel mediante el cual se estiran los tendones y los músculos, lo cual alivia las articulaciones, pero localizar cuáles deberán ser intervenidos y la circunstancia de que alguno o algunos de los músculos puedan volver a acortarse hacen que no siempre los resultados sean los esperados. Además, puede ser necesaria toda una serie de operaciones para completar el tratamiento, con lo que ello implica.
La Ortopedia puede proveer al sostén y el mejoramiento posicional del espástico y brindarle mejores posibilidades de movimiento y suele asociarse a los demás tipos de tratamiento.
La toxina botulínica
Los antiguos romanos ya conocían el botulismo, causado por el Clostridium Botulinum. Este se halla en la naturaleza, en el suelo o en las aguas contaminadas, por ejemplo. Su acción no resulta propiamente en una infección, puesto que no contamina por reproducción dentro del organismo, sino que sus efectos tóxicos se producen por la mera ingestión (casi exclusivamente de alimentos que lo contengan) en cantidad suficiente. Hasta hace un siglo, aproximadamente, el botulismo tenía una tasa de mortalidad devastadora; en la actualidad, ésta alcanza alrededor del 20%, aunque los casos en humanos son muy raros.
Se conocen 7 tipos distintos de estas toxinas, de los cuales los nominados A, B, E y F se asocian al botulismo humano, mientras que los C y D afectan a las aves y al ganado bovino, respectivamente.
La acción de estos tóxicos se desarrolla en el sistema nervioso, inhibiendo la producción de una sustancia que se produce en las terminaciones nerviosas llamada acetilcolina, con lo que paraliza los músculos y llega a producir un paro respiratorio en los casos más graves. Es la toxina más potente que se conoce.
Sin embargo, desde 1973 se introducen los primeros resultados de su aplicación exitosa como miorrelajante para uso terapéutico con los estudios realizados por Alan Scott para el tratamiento del estrabismo. En 1984, Frueh y otros reportaron éxito (80%) en su aplicación al blefarospasmo (cierre involuntario de los párpados). A su vez, Tsui (1985) y Brin (1986) la utilizaron para reducir tortícolis que no habían respondido a otros tratamientos. Entre 1986 y 1991, Jankovic, Gelb y Greene aportaron sus trabajos, mediante los cuales se trataron distonías cervicales, orofaciales, laríngeas y de miembros.
Obviamente, las dosis suministradas de la toxina diluida son mínimas, por lo que el riesgo tóxico es prácticamente nulo y su tratamiento es realmente local, es decir, no se ha observado que sus efectos se trasladen a otros lugares del cuerpo, incluidos los órganos.
Se aplica mediante una inyección en el músculo o grupo muscular afectado, lo que hace que éste se descontracture y pierda rigidez. También es un analgésico potente. Sus efectos plenos comienzan alrededor de los tres días y duran entre dos y seis meses después de la aplicación, aunque se han reportado casos en que éste ha sido más prolongado, sobre todo cuando se realiza fisioterapia a partir del momento en que comienza su efecto relajatorio.
Hasta ahora, la única toxina que ha demostrado ser efectiva para este tratamiento es la A. La F posee una vida útil menor y recién se están iniciando experiencias con la B.
Los beneficios de su aplicación incluyen la disminución de las contracturas; la relajación muscular; facilita la extensibilidad; en niños, favorece el crecimiento longitudinal de músculos y tendones; previene luxaciones y deformidades osteoarticulares; mejora la circulación sanguínea; disminuye los dolores posturales; permite un mejor movimiento de las extremidades, entre otras. Las dosis han de ser prescriptas por el médico tratante.
Si bien sus efectos secundarios son mucho menores que los que producen otras formas de abordaje de la espasticidad, éstos existen, y se manifiestan en forma de defectos en la neurotransmisión a distancia, que es reversible; la aparición de anticuerpos botulínicos que pueden llevar a suspender el tratamiento o reemplazarlo por uno con toxina F; fatiga generalizada, con leve debilidad; aparición de síntomas similares a los gripales; alteraciones leves en los reflejos cardiovasculares y otros inconvenientes menores.
Las contraindicaciones son para aquellos que sean alérgicos al medicamento, padezcan trastornos generalizados de la función muscular (por ejemplo, miastenia grave), estén medicados con anticoagulantes, sufran inflamación o infección en el lugar de aplicación y para las embarazadas. También requiere que se extremen las precauciones en el suministro a quienes manifiesten problemas respiratorios en el caso de tortícolis y en el período de lactancia, puesto que no se sabe si la toxina pasa en cantidades significativas a la leche materna.
Algunos autores manifiestan que debe aplicarse desde edades tempranas, mientras que otros desaconsejan su utilización antes de los 12 años.
La Toxina Botulínica A parece ser el mejor procedimiento posible para la espasticidad, junto con los ejercicios fisioterapéuticos, puesto que ofrece un tratamiento localizado, menos intrusivo y con menores complicaciones que los demás, aunque en cada caso se requiera una apreciación particular del facultativo que atienda a la persona espástica y un seguimiento clínico.
Si bien hasta ahora no se conoce exactamente por qué se produce la PC, se hallan en curso investigaciones para establecer su origen, si obedece a causas genéticas o a otros factores evitables.
Lo que sí se sabe es que, pese a los avances en lo que hace a los cuidados prenatales y a los progresos de la medicina preventiva, los índices de nacidos con PC no han variado significativamente en las últimas décadas.
Ronaldo Pellegrini

1 comentario:

  1. Hola
    En el caso de lesion medular o paraplejia mas especifico, que se habla del botox

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