jueves, 20 de mayo de 2010

Trastorno negativista desafiante


Se estima que trastorno negativista desafiante o trastorno de oposición desafíante (ODD, por sus siglas en inglés) afecta hasta un 10% de los niños de edad escolar. Es diagnosticado cuando los niños muestran un patrón sostenido de conductas negativas, hostiles y provocadoras. El TND puede surgir como consecuencia o independientemente del TDHA. Aproximadamente un tercio de los niños con TDAH también puede recibir el diagnóstico de trastorno negativista desafiante.
Sin dudas la Web se ha convertido en el refugio de las familias que deben afrontar la compleja tarea de criar a sus hijos portadores de dolencias o trastornos poco difundidos o sobre los cuales existe información ambigua o contradictoria.
Una de las problemáticas más demandadas en blogs y foros de revistas especializadas, asociaciones y suplementos de salud son los trastornos de conducta y aprendizaje.
Al ingresar a los foros de padres que se reúnen para intercambiar experiencias, consultas y asesoramiento sobre el Trastorno Negativista Desafiante (TND), nos encontramos con mucho desconcierto y largos recorridos frustrados para dar con la solución de esta problemática que afecta a la vida familiar en su conjunto.
“Mi hija también tiene 13 años, muy inteligente, buenas notas, y comportamiento modelo fuera de casa, mas con nosotros la situación ya es muy critica…”; “Mi hijo de 12 años fue diagnosticado a los 6 años, estuvo en tratamiento psicológico hasta hace 2 meses, en que me rendí porque está empeorando. No es hiperactivo, tiene una inteligencia media alta, tiene buen humor en general, es gracioso y divertido, hasta que por nimiedades tiene episodios de violencia inusitada, pegándole a quien tenga en frente”; “Yo tengo un hijo de 12 años que tiene este trastorno, pero es muy difícil de tratarlo porque el hace exactamente lo contrario a lo que yo desearía y la verdad que uno se desespera y no sabe uno como hacerlo entender”; “(…) fuera del entorno familiar todo es normal, pero en casa, es agresivo conmigo, engaña, molesta a sus hermanos, hace cosas y después dice que el no ha sido”… Estos son sólo algunos testimonios que reflejan la angustia de los padres ante la caída de la imagen del niño obediente, disciplinado y respetuoso.
A comienzos de año, la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente difundió una guía para las familias pudieran despejar dudas y saber identificar una simple rabieta o una etapa de frustración infantil del TND. Según la institución norteamericana, este problema afecta hoy entre un 1% y un 16% de los niños y adolescentes de ese país.
Aunque generalmente se lo suela confundir con otras dolencias, el TND puele manifestarse cerca de los tres o cinco años de edad a partir de conductas como comportamiento hostil, provocador, cuestionamientos a las normas, estado de ánimo permanentemente irritable, manifestaciones de ira hacia la figura de la autoridad (generalmente padres y profesores). Habitualmente estas expresiones no nacen de una circunstancia concreta sino que se pueden dar en todo momento.
El TND es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en las consultas de psiquiatritas infantiles en países como España. Recientes ensayos clínicos demostraron que constituye además una de las dolencias que con más frecuencia se presentan junto con el TDAH (trastorno de déficit de atención e hiperactividad), con un 38 al 64%.
Identificarla a tiempo es fundamental para evitar que devenga en una patología crónica y de mayor impacto. El diagnóstico de TND suele mantenerse durante la edad escolar y se presume que hasta un 70% de los pacientes dejan de cumplir criterios diagnósticos durante el seguimiento, es decir que que la mayoría de los pacientes tienen buen pronóstico.
Señales de alerta
Según la definición que brinda la red Sid (Servicio de Información sobre Discapacidad, perteneciente al Ministerio de Educación, Política Social y Deporte de España y la Universidad de Salamanca), la característica esencial del trastorno negativista desafiante es un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses (criterio A) y se caracteriza por la frecuente aparición de por lo menos 4 de los siguientes comportamientos:
- Accesos de cólera (Criterio A1).
- Discusiones con adultos (criterio A2).
- Desafiar activamente o negarse a cumplir las demandas o normas de los adultos (criterio A3).
- Llevar a cabo deliberadamente actos que molestarán a otras personas (criterio A4).
- Acusar a otros de sus propios errores o problemas de comportamiento (criterio A5).
- Ser quisquilloso o sentirse fácilmente molestado por otros (criterio A6).
- Mostrarse iracundo y resentido (criterio A7).
- Ser rencoroso o vengativo (criterio A8).
Para calificar en TND, los comportamientos deben manifestarse con mayor frecuencia de la típica que puede reconocerse en niños de edad y nivel de desarrollo comparables, y deben producir además, deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral (criterio B). No se establece el diagnóstico si el trastorno del comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo (criterio C), o si se cumplen criterios de trastorno disocial o de trastorno antisocial de la personalidad (en un sujeto mayor de 18 años).
En un principio se especulaba con que el TND afectaba mayoritariamente a los varones, pero, según una investigación estadounidense citada en la guía antes mencionada, se concluyó que las niñas desarrollan síntomas diferentes. Por un lado, la agresividad se expresa de manera más indirecta y en vez de confrontar con agresividad, las conductas desafiantes u opositivas derivan hacia una mayor tendencia a mentir, a no cooperar, a hacer el vacío o a propagar rumores falsos.
Hasta el momento se desconocen las causas del TND. Se estima que puede originarse a partir de la combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, y existen dos teorías que intentan explicar su proceso:
- Teoría del desarrollo: los problemas comenzarían entre el primer y segundo año y medio de edad, a partir de las dificultades pueden haber tenido los niños para aprender a separarse de su figura de apego primaria y desarrollar habilidades autónomas. Las actitudes desafiantes y violentas se consideran entonces como una continuación de las cuestiones normales durante el desarrollo que no fueron resueltas convenientemente en los primeros años de vida.
-Teoría del aprendizaje: esta teoría focaliza en que los rasgos negativos del TND son actitudes aprendidas que reflejan los efectos de las técnicas de refuerzo negativo utilizadas por padres y personas en posición de autoridad (proceso por el que se fortalece una conducta debido a que la consecuencia de dicha conducta es la desaparición o evitar alguna situación desagradable). Al utilizar los refuerzos negativos se incrementa la frecuencia e intensidad de los comportamientos desafiantes en el niño, logrando la atención, el tiempo, la preocupación y la interacción deseados.
César Sotullo, director de la Unidad de Psiquiatría Infantil y del Adolescente de la Clínica Universitaria de Navarra, sostuvo en un reciente reportaje que, además, existen circunstancias sociales que favorecen la aparición de la enfermedad, como la pobreza, la pertenencia a ambientes muy marginales, la falta de supervisión del comportamiento del menor, una actitud excesivamente dictatorial o demasiado permisiva por parte de los padres o el establecimiento de normas arbitrarias; y que también se han constatado factores protectores.
También se han observado como factores de incidencia que el niño provenga de una familia desestructurada, o que tenga al menos un progenitor con historial de alcoholismo o abuso de drogas. También puede ser de mucha incidencia que alguno de sus padres haya padecido un trastorno negativista, de hiperactividad o déficit de atención y/o trastornos del estado de ánimo.
Diagnóstico y abordajes
Para llevar adelante un correcto diagnóstico el profesional en psiquiatría infantil o salud mental contará con un pormenorizado historial del comportamiento del niño, donde estén volcados los testimonios de los padres, pero también de los maestros y otras figuras de autoridad cercanas. También se realizan observaciones clínicas del comportamiento del niño y un examen psicológico.
“El plan de tratamiento debe aparecer como resultado de un proceso diagnóstico minucioso. Hacer conocer los resultados a los padres permite que tanto el profesional como los padres tengan una misma idea de las conductas a tratar y de los objetivos deseados en el tratamiento. Cada plan de tratamiento debe ser adecuado a las características de la familia y del niño(a) a ser tratado. Recordemos que tratamos de modificar una conducta que ha sido establecida luego de un largo proceso de aprendizaje y lo que se aprende durante varios años no se puede modificar de un día a otro, o de una semana a otra. El cambio que se espera no aparecerá de inmediato. Recordemos que el proceso terapéutico ocurre en el ambiente familiar y que el profesional juega el rol de “consultor” de los padres quienes son los responsables de la aplicación de las técnicas que se describen a continuación. Finalmente, la expectativa no es que el niño(a) vaya a cooperar con el tratamiento. No se trata de “convencer” al niño(a) de que coopere o que sea “bueno” o que “muestre su amor por los padres” a través del cambio de su conducta”, afirma Orlando Villegas, psicólogo peruano doctorado en los EE.UU., trabaja como supervisor clínico en el Programa de Niños y Familias en Southwest Counseling and Development Services, en la ciudad de Detroit, Michigan.
Muchos profesionales señalan la importancia de descartar la posibilidad de que exista algún trastorno comórbido asociado. Si el TND es de inicio precoz puede con el correr del tiempo asociarse con otros trastornos psiquiátricos como el TDAH, los trastornos del humor (depresivo y bipolar), trastornos de ansiedad, de aprendizaje, dificultades para las habilidades sociales o el abuso de sustancias.
Como eje de la terapia es habitual que se trabaje para el entrenamiento de los padres en técnicas de manejo de conducta y de ser necesario en el tratamiento farmacológico (que no suele recomendarse como única alternativa de tratamiento, sino acompañando un abordaje integral).
También muchos profesionales eligen trabajar con terapias familiares, para no cargar las tintas en el niño, sino trabajar en la situación familiar, fortaleciendo y promoviendo una correcta imagen paterna y mejorando la capacidad de comunicación e interacción familiar.
Una coincidencia que atraviesa todas las perspectivas es la importancia de la prevención. Y aquí es de gran importancia la capacidad de observación paterna y el no hacer la vista a un lado ante las primeras manifestaciones sostenidas de este trastorno.
El abordaje temprano puede prevenir muchos problemas futuros. Si el TND se produce como consecuencia de experiencias específicas, y si estas situaciones se exacerban y persisten, el comportamiento de oposición puede tornarse en un patrón de comportamiento arraigado.
Dentro de esta intervención temprana el profesional llevará adelante un programa para desarrollar en la familia habilidades más eficaces de comunicación, resolución de conflictos, educación y para reducir la interferencia del TND en las relaciones interpersonales con los adultos, ya sea en la familia o en el ámbito escolar y social.
Si bien, como se mencionó anteriormente, el panorama inicial suele causar bastante angustia a los padres, que en muchos casos ya se encuentran desgastados antes de llegar a la terapia, las perspectivas de mejora con una terapia integral son muy alentadoras, más aún al iniciarse tempranamente.
Paciencia, compromiso, ductilidad y constancia, son algunas de las claves para acompañar adecuadamente la intervención profesional. En tiempos donde las premuras cotidianas imponen un ritmo acelerado y exitista, con salidas individuales e impermanencia en los vínculos, condiciones como el TND invitan a habitar profundamente los límites propios y descubrir nuevas formas de atender las conductas y gestos automatizados que van tiñendo nuestros vínculos, hábitos, y actitudes con reflejos anquilosados y fórmulas que no pueden dialogar con los nuevos desafíos que se encarnan hoy en la experiencia de la infancia.
Luis Eduardo Martínez
martinez_luiseduardo @yahoo.com.ar
Fuentes:
- ASPATHI: Asociación Sevillana que integra a Padres y otros Familiares de Niños y Adolescentes con Déficit de Atención con/sin Hiperactividad.
- Sid Usal.
- El Mundo Salud: Trastorno negativista desafiante, por Juan José Carballo (Psiquiatra infantil y de la adolescencia de la Fundación Hospital Jiménez Díaz de Madrid)/ Cómo saber si un niño rebelde tiene una patología mental, por María Sánchez-Monge.
- Consideraciones terapéuticas en el TND/ Orlando Vllegas. Para Asociación Peruana de Déficit de Atenci

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