jueves, 24 de junio de 2010

Afasia: algunas consideraciones para su tratamiento

Cada año miles de personas pierden o ven alterada seriamente su capacidad de comunicarse mediante la palabra. Existen numerosas formas de recuperación y con buen pronóstico, que requiere dos condiciones para que el éxito sea mayor: que se inicien cuanto antes y que se respete la persona de quien contrajo una afasia.
 Mucha historia
Hace alrededor de doscientos años que se inició la investigación acerca de la localización de las distintas funciones que comanda el cerebro, entre ellas las relativas a la palabra, el signo distintivo más relevante del ser humano, el que hace la diferencia.
En todo ese desarrollo se consiguió especificar cada vez más la región cerebral que corresponde a las distintas habilidades, aunque cómo se desarrolla más de un proceso continúa siendo un misterio.
La alteración o la pérdida de la palabra es algo que preocupa y angustia a quien se ve afectado, pero también al entorno, porque palabra es sinónimo de comunicación, de intercambio, de transmisión del mundo interior de una persona hacia otra. Existen otras formas comunicativas, pero ninguna es tan rica como ella.
Por ello es que desde hace dos siglos se buscan formas de superar esa dificultad que, sin tratamiento, condena al ostracismo a un número importante de personas. En efecto, el promedio mundial de afásicos es del 1,5 por cada 10.000 habitantes. En Argentina se estima su número en más de 100.000 (algunos hablan de 160.000); en los EE.UU., en 1.000.000.
Breve caracterización de la afasia
Se trata de una alteración del lenguaje como consecuencia de lesiones sufridas en el cerebro después o durante la etapa de adquisición de la palabra. Las zonas afectadas son las fronto-temporo-parietales del hemisferio dominante, usualmente el izquierdo.
Las causas más comunes de las lesiones son las encefalopatías, los accidentes cerebrovasculares, los traumatismos y los tumores.
No hay predominancia por sexo en cuanto a quienes pueden adquirirla, sino que varones y mujeres tienen la misma propensión. La edad sí incide: si bien puede producirse en jóvenes y hasta en niños, sin embargo la gran mayoría de los casos se presenta en adultos y mayores.
Junto con ella pueden concurrir la disartria (en ella se manifiestan problemas de la articulación de los fonemas) y la apraxia del habla (olvido de los movimientos articulatorios sin que exista compromiso muscular), que se producen por la misma lesión y que, a los efectos del tratamiento, deberán tomarse en conjunto, pues todas dificultan la comunicación.
Entre otras clasificaciones posibles de la Afasia, tomamos los siguientes tipos, según la modalidad de expresión afectada:
- Afasia de Wernicke: Es un trastorno de la comprensión, como consecuencia del cual se corrompe el lenguaje verbal. Al no comprender lo que se le dice, la persona produce desvaríos. También aparece la jergafasia, que es la expresión fluente y abundante, pero sin sentido. Junto a ello, coexisten dificultades de articulación, anomia y alteraciones de lectura y escritura. La persona suele no ser consciente de su dificultad.
- Acústica-amnésica: Variante de la anterior, el paciente puede repetir palabras o sonidos aislados pero no series ni sonidos acelerados.
- Motora. Conoce dos subtipos:
a) Aferente: Se produce el olvido de los movimientos necesarios para emitir los sonidos que forman palabras y frases. En las formas más graves, resulta imposible producir sonido alguno; en las más leves, éste se producirá, pero confundiendo los que tienen similitud articulatoria.
b) Eferente o de Broca: Hay una lesión en la zona premotora del lenguaje. Ello produce falta de fluidez en la articulación e incapacidad para encadenar las articulaciones que responden a un orden correcto.
- Dinámica: Se debe a un daño en la parte inferior del lóbulo frontal del hemisferio izquierdo, lo que dificulta la organización de las ideas y la posibilidad de llevarlas a la verbalización. Les cuesta a los sujetos expresarse espontáneamente y lo hacen en forma estereotipada.
- Semántica: Se manifiesta por la dificultad de establecer el significado de una frase por las posiciones que toman las palabras dentro de la estructura gramatical. También es frecuente la anomia, por la cual la persona no puede hallar el nombre de los objetos.
- Pragmática: Si bien la sintaxis es la adecuada, los nexos (preposiciones, por ejemplo) no, con lo cual el mensaje adopta un cariz caótico, con cierta restricción en cuanto al vocabulario.
- Global o total: En ellas, el lenguaje oral es prácticamente inexistente y se hallan afectadas todas sus fases, esto es, los sensoriales, los prácticos y los motores. En muchas ocasiones está asociada a la hemiplejia y su pronóstico es severo.
Es necesario puntualizar que esta tipología cumple solamente un rol clasificatorio para poder encasillar los diferentes aspectos de la Afasia, pero que en la realidad cotidiana raramente se dan en estado puro, sino que la resultante suele ser una combinatoria de dos o más de ellas. El caso extremo es la global (también llamada de Broca y de Wernicke), en la que confluyen todos los tipos.
Hay unos pocos casos que se recuperan espontáneamente, cuando, por alguna razón se interrumpe brevemente la alimentación sanguínea de alguna parte del cerebro. En ellos, la palabra regresa a las pocas horas o días, casi siempre sin secuelas o con ellas, aunque de escasa significación. Pero cuando ello se debe a algún incidente más serio, se hace necesaria la rehabilitación de las funciones perdidas.
Tratamiento
Antes de continuar, es necesario realizar una aclaración: cada persona con compromiso afásico es, como cualquier otra, un caso único. Como tal, requiere de un procedimiento específico, acorde a su estado y a sus posibilidades, al grado de su afectación, a su condición anímica, socioeconómica, etc. Teniendo esto en cuenta, pasamos a hacer una descripción del tratamiento posible, más que nada un marco general sobre el que luego se hará el personalizado para el sujeto particular, con las modificaciones, las adaptaciones y las variaciones de nivel e intensidad que él requiera.
La primera consideración que hay que tener en cuenta es que quien presenta un cuadro afásico es una persona y que, como tal, no es un objeto a manipular a gusto y placer de los profesionales o las instituciones que intervengan en su recuperación.
Por otro lado, los adultos siguen siéndolo. Aunque tengan dificultades para expresarse, ello no implica que deban ser tratados como niños, ni que se deban utilizar métodos pueriles para reeducarlos, porque eso los menoscaba.
El Dr. Juan Enrique Azcoaga propugna en su obra “Neurolingüística y fisiopatología (Afasiología)” por que el paciente afásico sea atendido por un grupo de profesionales de distintas disciplinas en equipo, en un centro de alta complejidad y que se haga un adecuado diagnóstico fisiopatológico, para poder partir de un lugar certero hacia la recuperación de las funciones perdidas.
Sin embargo, sabemos que, al menos en vastas regiones del mundo, lo deseable contrasta dramáticamente con lo fáctico, y que los afásicos (en realidad, usualmente sus familiares o quienes se hagan cargo de ellos) deben lidiar contra las obras sociales, las medicinas prepagas y con los hospitales públicos, carentes de espacios físicos, de insumos y hasta de personal para brindar la atención que sus profesionales y los propios pacientes quisieran.
De todos modos, vamos a centrarnos en lo que debería ser.
Sea cual fuere el origen físico de la Afasia, el paciente ha sufrido un cuadro de cierta gravedad, que en muchos casos ha requerido hasta de su internación en terapia intensiva y de distintos procedimientos para reparar la causa del daño, en los que la cirugía cerebral no es infrecuente.
Se sugiere que el proceso de recuperación se inicie inmediatamente de que la persona esté clínicamente apta, porque, como en todos los casos, cuanto antes, mejor.
Más allá de que se declara que algunos medicamentos suministrados tempranamente, según distintos laboratorios, pueden ayudar en el mejoramiento de las condiciones (piracetam, bifenalade, bromocriptina, donezepil, dextran 40, anfetaminas y antidepresivos varios, entre otros), ello no ha mostrado validez universal. Sí es frecuente la utilización de antidepresivos, pero no para lo que hace a la Afasia en sí, sino para tratar los cuadros depresivos en que suelen caer muchos de los afectados. Esto ayuda al tratamiento (una persona deprimida prestará menos colaboración y responderá escasamente a los estímulos), pero no lo mejora específicamente.
Además del neurólogo, el clínico, el fisioterapeuta y los profesionales médicos que requiera la condición física del paciente, el tratamiento se centra en aprovechar la plasticidad que presentan las neuronas del cerebro, mediante la cual, si bien las de la zona afectada ya no pueden prestar sus funciones, las contiguas y aun las de otras zonas pueden tomarlas a su cargo. También en muchas oportunidades quedan capacidades residuales, es decir, algunas no se pierden totalmente.
Sobre estos dos aspectos trabajará el logoterapeuta, quien presentará al paciente una serie de ejercicios de intensidad creciente, adecuados a él, y acordes a las distintas dificultades que se presentan y a sus grados.
Por ello, éstos consistirán en recuperar la memoria articulatoria, devolverles los nombres a los objetos, volver a introducir el correcto uso gramatical, etc. No vamos a describir las ejercitaciones correspondientes, porque ello sería entrometernos en el campo profesional. De todas maneras, existen muchos y buenos libros, artículos e información en internet al respecto.
Se señala que cuanto más intensa sea la labor, mejores serán los resultados, pero que habrá que graduarlos de acuerdo a la condición clínica y anímica del paciente, para que no se produzca fatiga, con el consecuente aumento de los errores y la frustración que ello provoca. Por ello, quizás las primeras sesiones sean breves (no más de 10 o 20 minutos), aunque frecuentes (de ser posible, cotidianas), para luego aumentar la extensión (de 20 a 40 minutos) e ir espaciando su frecuencia (2 o 3 veces semanales). También es importante la adecuación y la variación de los estímulos a utilizarse, así como el aprovechamiento de aquellos a los que mejor respuesta dé el propio interesado. No deben descartarse la música, los gestos, las láminas y todos aquellos medios que favorezcan el sostenimiento de la atención.
En algunos casos, una vez establecido un mínimo de rehabilitación, resulta conveniente iniciar tratamientos grupales, para mejorar la interrelación de cada uno de los intervinientes y para darse cuenta de que no son los únicos que atraviesan por esa problemática.
El psicólogo y/o el psiquiatra aportarán contención y, en el caso del segundo, medicación (de ser necesario) para las problemáticas que se presenten en la persona con Afasia en el área de su especialidad.
También se requiere la presencia de un trabajador social, que dé cuenta, más allá de lo que puedan observar los profesionales, de cómo es el entorno del paciente, porque dará una información recabada en el mismo lugar donde ella se produce, datos que hacen a la recuperación, porque la familia, el grupo de amigos y todos los demás ambientes en el que el paciente se mueve participan, voluntaria o involuntariamente, del proceso.
En ese sentido, la familia (o el grupo más cercano) cumple un papel fundamental, tanto como reforzador del tratamiento cuanto como un apoyo (o no) de los aspectos anímicos. Después de todo, es el ámbito en que pasa más tiempo.
En lo que pueden ayudar es, por ejemplo:
- Alentando a hablar a la persona.
- Intentando comprenderlo aunque utilice neologismos o malas construcciones.
- Hablándole lentamente y con claridad, con palabras simples y lenguaje acorde a su edad, evitando ser condescendiente.
- Darle tiempo para que pueda expresarse.
- No hablar por el paciente, cuando no sea necesario.
- Haciéndolo participar en las conversaciones.
- Evitando corregir el habla del sujeto.
 Requiriendo su opinión en asuntos que lo atañen, tanto personales como familiares.
Esta orientación se estima que logra sus mejores resultados alrededor de los dos años, por lo cual es necesario tener constancia y paciencia.
Los objetivos a lograr dependerán del estado inicial y del progreso que pueda realizarse. Hay quienes retoman una vida plenamente normal, inclusive en lo laboral; otros requerirán de algo de ayuda y podrán trabajar en tareas adaptadas y algunos no, aunque es poco frecuente que no respondan al tratamiento y no mejoren significativamente su comunicación.
Esta es una línea de tratamiento. Hay otras, con puntos en común y hasta divergentes.
Las terapias lingüísticas cognitivas ponen más el acento sobre los componentes emocionales del lenguaje, como la identificación de distintos tonos emotivos de las elocuciones o la carga afectiva sobre ciertos términos.
La terapia de la estimulación-facilitación recalca a la repetición como un método que ayuda a lograr la reapropiación de las estructuras semántica y sintáctica del lenguaje a través de estímulos auditivos.
También se pregonan medios técnicos como la estimulación magnética transcraneal, que consiste en dirigir ondas magnéticas a las partes del cerebro que se cree que inhiben la recuperación del lenguaje. Al suprimir la actividad de esa región, la función se recuperaría, con apoyo de otros estímulos. Aun se encuentra en etapa experimental.
También existe software, como Aphasia Tutor, que el propio paciente puede utilizar y que busca la recuperación del lenguaje por medio de una serie de ejercicios que se despliegan a través de la pantalla, que quizás sirvan como complemento a otras terapias. Pero su utilidad debe ser certificada y supervisada en cada caso particular por el profesional que atienda al afásico, para que sea un elemento que coadyuve y no entorpezca el trabajo.
El futuro
Lejos de ser un tema cerrado, la investigación en la búsqueda del mejoramiento de personas con Afasia sigue en pleno desarrollo.
Ello comprende desde nuevas formas de comprender qué afecta y dónde se produce la lesión, a través de técnicas como la tomografía de emisión de positrones, las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas tradicionales y las funcionales para identificar mejor las áreas.
Y en cuanto al tratamiento, se realizan diversos estudios para llegar a afinar los métodos existentes o programar nuevos para lograr la rehabilitación, a través del mejor conocimiento de cómo se produce la relación imagen-palabra, la exploración de cómo afecta el lenguaje el daño en distintas zonas del cerebro o qué déficits producen en la comunicación entre muchos otros.
Lo cierto es que el afásico puede recuperarse y que cada vez se afinan más las investigaciones y se mejoran los métodos terapéuticos para lograr recuperaciones más plenas, siempre poniendo como norte a la persona humana y su dignidad.
Fuentes:

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