sábado, 12 de junio de 2010

Aspectos controvertidos en el trastorno de déficit de atención

En las últimas décadas hemos visto como se han ido distanciando quienes están a favor de reconocer al TDAH como un trastorno del neurodesarrollo con fuerte base neurobiológica, que responde a un tratamiento específico de modalidad interdisciplinar y por otro lado, quienes piensan, sostienen y defienden que la evidencia científica acumulada no es suficiente para justificar la presencia de este cuadro como una anormalidad del desarrollo que merecería un abordaje terapéutico propio. Se describen las hipótesis del modelo atencional versus modelo de autorregulación, Se exponen las bases neurobiológicas del trastorno, haciendo un análisis desde las neuroimágenes funcionales, como por ejemplo el PET (tomografía por emisión de positrones), SPECT (tomografía de emisión de fotón único) y la RMF (resonancia magnética funcional), neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica de neurotransmisores hasta la genética. Luego se hace hincapié en las características del abordaje diagnóstico adecuado, analizando las áreas cognitivas involucradas en el trastorno, que nos posibilitará diferenciar los tipos de TDAH y en algunos casos el origen del trastorno, ya sea fenotipo o fenocopia. También se enumera una recopilación sobre la evidencia preexistente con respecto al tratamiento del TDAH y cuales tienen que ser las características de un abordaje completo e interdisciplinar. Por ultimo se hace un análisis de toda la información y se dan conclusiones útiles para la comprensión del trastorno.
En las últimas décadas hemos visto como se han ido distanciando quienes están a favor de reconocer al TDAH como un trastorno del neurodesarrollo con una fuerte base neurobiológica, que responde a un tratamiento específico de modalidad interdisciplinaria y por otro lado quienes piensan, sostienen y defienden que la evidencia científica acumulada no es suficiente para justificar la presencia de este cuadro como una anormalidad del desarrollo que merecería un abordaje terapéutico propio.
Muchos especialistas, psiquiatras y neurólogos no están de acuerdo en considerar al TDAH como un desorden objetivo y lo plantean como un desorden subjetivo.
Los que están a favor del desorden subjetivo enuncian los siguientes puntos para justificar su posición:
1. No se ha demostrado que las diferencias neurológicas observadas en los pacientes con TDAH tengan una causa de origen patológico. Más bien podría ser parte de un espectro de diferencias anatómicas y fisiológicas que existen en la raza humana. Cuestión de la diversidad en la curva normal del neuro-desarrollo.
2. No se sabe la causa del TDAH. Hasta ahora son especulaciones y hallazgos.
3. La descripción del trastorno es seudocientífica, porque no responde más que a observaciones del comportamiento a los ojos de especialistas entrenados, quienes por otro lado no se ponen de acuerdo caso con caso.
4. Sería mejor aceptar la neurodiversidad que intentar obligar a estas personas que sigan la norma de la mayoría.
5. No se debe tratar con estimulantes, ya que la respuesta al tratamiento es arbitraria y no en todos los pacientes tratados
6. Separar los cuadros con enfermedades reales (por ejemplo: epilepsias, tumores, etc.) de los trastornos psicológicos o emocionales
7. Podría corresponder con un desorden del constructo social, debido a la falta de límites en las familias y escuelas, a los modelos de premios y recompensas inmediatas, a la falta de programación de las actividades futuras, al desarrollo de planes de mediano plazo, a la incapacidad de aguardar situaciones de espera y frustraciones del día a día, etc.
Por otro lado, los que están a favor de considerar al trastorno como un desorden objetivo enuncian los siguientes puntos:
1. Existe un consenso internacional en la comunidad médica de que el TDAH es un desorden objetivo.
2. Hay pruebas que demuestran que el TDAH tiene una base orgánica en especial referida a áreas cerebrales frontal y temporal entre otras y circuitos cortico-subcorticales con los ganglios de la base, estriado y caudado fundamentalmente.
3. Los estudios de neuroquímica demuestran el compromiso de por lo menos dos neurotrasmisores, la dopamina y la noradrenalina.
4. Se ha probado la eficacia de los tratamientos con medicinas que responden a mejorar los estados hipofuncionantes de los neurotrasmisores afectados.
5. La presencia de estados comórbidos en la adolescencia y en la edad adulta pueden ser evitados o atenuados con un tratamiento del trastorno en la edad infantil.
6. La evolución a largo plazo de los pacientes con TDAH no es buena, debido a que presentan mayores complicaciones en toda su vida, como accidentes de tránsito, trasgresiones sociales, inestabilidad afectiva y laboral, etc.
7. Existe evidencia suficiente sobre la base genética del TDAH y de la participación de los neurotrasmisores, especialmente la dopamina en circuitos neuronales específicos que involucran entre otras a las vías frontoestriadas.
En este trabajo trataremos de mostrar un resumen de la evidencia científica acumulada en el diagnóstico y tratamiento del TDAH y las controversias que se pueden generar desde la misma.
 
Consideraciones personales

1. ¿Todo trastorno de la atención es un TDAH? Respuesta: No
Existen varios tipos de atención, que responden a circuitos cerebrales diferentes. Los tres más importantes son los que participan de el estado de alerta, la atención continua o sostenida (circuito atencional anterior) y la atención selectiva (circuito atencional posterior).
2. ¿Todo TDAH tiene un trastorno de atención? Respuesta: No
Se acepta por definición del DSM-IV, que personas con un cuadro de hiperactividad e impulsividad con escaso compromiso de la atención o sin él, presentan un TDAH de tipo predominantemente hiperactivo e impulsivo.
3. ¿Qué tipo de sistema atencional está alterado en el TDAH?
Hay poco claridad en este concepto y de hecho en muy pocas publicaciones se explicita este punto.
Por definición, debería estar comprometido el sistema de la atención sostenida, el mismo que necesitamos para sostener la atención durante un periodo prolongado, para fijar la atención y sostenerla en un punto, focalización. Pero para ello se debe, al mismo tiempo, poner en marcha un mecanismo de control inhibitorio para evitar la intrusión de estímulos externos e internos de carácter irrelevante para la consecución del trabajo en curso.
En muchos pacientes con compromiso de la atención sostenida, se observa también un compromiso del estado de alerta y a veces también de la atención selectivo.
Pero también, muchos pacientes con compromiso atencional pueden presentar un buen nivel de trabajo de la atención sostenida y bajos niveles de la atención selectiva.
Es muy probable que este grupo, totalmente diferente al anterior, esté incluido en la mayoría de las series publicadas sobre diagnóstico y tratamiento del TDAH debido a que se carece de un consenso en este sentido.
4. ¿Son suficientes las recomendaciones de los manuales de diagnóstico para el diagnóstico del TDAH?: No
Las definiciones del TDAH en el DSM-IV son vagas e imprecisas. Están conformadas por la mera y escasa enumeración de síntomas clínicos del trastorno, sin definir con claridad criterios propios del mismo.
Por ejemplo, ¿el compromiso de la atención selectiva sin compromiso de la atención sostenida debe ser considerado como un TDAH?, o por otro lado, ¿el compromiso de ambos sistemas debe ser considerado de la misma forma que el compromiso de solo uno de ellos?
La presencia de una escasa o moderada flexibilidad cognitiva, excluye el diagnóstico, y ¿qué pasa con el comportamiento antisocial y la presencia de las comorbilidades?
La impulsividad de los 6 años, tiene el mismo valor diagnóstico que a los 9 o a los 12 años? ¿La hiperactividad motora es consecuencia de la hiperactividad cognitiva o social o viceversa?
La manifestación de los síntomas debe estar presente en varios contextos, la casa, el colegio, la plaza de juego, etc. Y si fuese sólo en dos, por ejemplo la plaza de juegos y en los cumpleaños, ¿sería suficiente? Mientras que la presencia solo en la escuela bilingüe de alta exigencia, ¿excluiría la posibilidad de hacer el diagnóstico correcto?
El compromiso sobre las esferas social académica y/o laboral, ¿deben de ser consideradas como relevantes?¿Y como debería ser evaluado?
Con respecto a la presencia de patologías neurológicas y/o psiquiátricas simultaneas con los síntomas de un TDAH, ¿cómo debería denominarse al trastorno, como un cuadro secundario o bien no hacerlo?
Evidentemente, falta mucho para definir en este terreno y no cabe duda que esta falta de claridad en el diagnóstico haya arrojado hasta polémica y más polémica y desde luego enorme cantidad de controversias entre los mismos expertos que se dedican justamente a este tema.
En nuestra opinión el TDAH sí existe. Pero de tantas formas como individuos existan.
Esta afirmación no es más que un reconocimiento a algo que tal vez hemos olvidado con la idea de agrupar, categorizar y simplificar en el estudio de este trastorno, el caso único.
Esto nos lleva a compartir con ustedes nuestros criterios y la forma de pensar que tenemos sobre este trastorno.
Para el estudio de un niño con síntomas de compromiso de la atención es importante realizar una evaluación completa y exhaustiva que incluya:
- Estudio de los progenitores, herencia
- Un reconocimiento de la historia del neurodesarrollo del paciente
- Examen neurológico, búsqueda de signos neurológicos blandos
- Estudios neurofisiológicos y de neuroimágenes
- Evaluación neuropsicológica que incluya el estudio de los diferentes sistemas atencionales, de los mecanismos de control inhibitorio, de las funciones ejecutivas, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva
- Evaluación psicológica para estudiar el cociente intelectual y el estado emocional, descartando situaciones de ansiedad, estados depresivos y demás trastornos psiquiátricos
- Evaluación pedagógica para estudiar el nivel de aprendizaje por áreas, lectura, escritura y cálculo
- Evaluación neurolingüística para identificar el perfil lingüístico y metalingüístico
A la luz de estos resultados consideramos la presencia de un trastorno de atención cuando están comprometidos al menos uno de los sistemas atencionales y hablamos de un compromiso leve (un sistema), moderado (dos sistemas) y marcado (los 3 sistemas).
Si existe un compromiso de los sistemas de control inhibitorio como son el de espera, el de impulsos y el de interferencia, lo definimos como un TDA asociado a un escaso control inhibitorio (compromiso de los 3 mecanismos de control), o asociado a un moderado control inhibitorio (compromiso de 2 mecanismos de control), o asociado a un leve control inhibitorio (compromiso de 1 solo mecanismo de control).
Para nosotros, es también muy importante conocer el estado de la memoria de trabajo y de la flexibilidad cognitiva, así como de la capacidad, de la planificación y de la anticipación.
Cuando observamos un compromiso de estas funciones ejecutivas la incluimos en el diagnóstico, indicando el nombre y estado de la función afectada.
Así, un diagnóstico dado por nuestro laboratorio definirá el trastorno, indicando las características observadas. Por ejemplo, un TDAH con compromiso marcado de los sistemas atencionales + moderado control inhibitorio + escasa planificación secuencial + moderada memoria de trabajo + leve flexibilidad cognitiva. Si tiene antecedentes familiares, diremos además que el trastorno es primario o fenotipia, y si no los tuviese y por el contrario se reconoce un antecedente orgánico, lo consideraremos como un trastorno secundario o fenocopia-neurobiológica. Por otro lado, si existiese un modelo sociocultural anormal, hablaríamos de trastorno secundario o fenocopia-medio ambiental.
Creemos que el análisis del caso único, nos enseña que cada paciente presenta una variabilidad enorme desde el punto de vista neuropsicológico, desde los logros académicos y sociales, así como de la resiliencia al medio y la elaboración de estrategias para salir adelante frente a las dificultades que se le plantean desde corta edad.
Investigación personal
De esta forma hemos podido seleccionar dos grupos bien diferenciados de pacientes con compromiso atencional.
Uno de ellos, con compromiso marcado de la atención, con escasa flexibilidad cognitiva (TDAH-I+CD) y sin compromiso de los mecanismos de control inhibitorio; y el otro con compromiso marcado de la atención, compromiso marcado de los mecanismos de control inhibitorio y con escasa flexibilidad cognitiva (TDAH-C+CD), a quienes les realizamos una evaluación con MEG + Exploración simultánea de 2 pruebas neuropsicológicas el CPT y el Wisconsin Test.
Estos grupos fueron comparados con un grupo control apareado por edad, sexo y cociente intelectual sin compromiso neuropsicológico de la atención, de los mecanismos de control inhibitorio, ni de las funciones ejecutivas.
Los resultados de la MEG mostraron en el grupo control la activación de un circuito que, iniciando en la corteza visual occipital pasaba por las áreas parietales y temporales, para finalmente arribar a las regiones frontales medias del cíngulo anterior y la corteza dorsolateral prefrontal (DL-PF).
Sin embargo, en todos los paciente con TDAH, este circuito que se manifestaba intensamente durante las dos primeras áreas de relevo neurofisiológico, esto es la corteza occipital y posterior activación parietal y temporal, se desdibujaba y apenas se lograban encontrar unos cuantos dipolos sobre la región frontal del cíngulo y sobre la corteza DL-PF.
Por otro lado, existía una marcada activación precoz y reverberante de la corteza parietal y temporal en este grupo de niños con TDAH.
Esta evidencia nos permite demostrar que cuando los estudios están realizados sobre una población homogénea (análisis neuropsicológico definido) los resultados de las pruebas neurofisiológicas son confiables y arrojan evidencia científica que podría ser el inicio de los estudios que puedan arrojar luz sobre un marcador biológico propio del trastorno.

Dr. Máximo C. Etchepareborda, Estados Unidos 3402, 1228 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4957-4990 e-mail: mce@interar.com.ar

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