viernes, 23 de julio de 2010

Síndrome de Rett, un problema genético

Las investigaciones sobre este síndrome que afecta a más de 700.000 personas en el mundo continúan. Se trata de una enfermedad neurodegenerativa que limita seriamente la calidad y la prolongación normal de la vida. Si bien los avances todavía no producen resultados concretos, la coincidencia sobre su origen y la orientación de las investigaciones por las mismas vías hace presumir que se está en el camino correcto.
Preliminares
El síndrome que lleva el nombre del pediatra austríaco Andreas Rett, quien lo comunicara en 1966 en una publicación científica, está sindicado como la segunda causa de retraso mental en niñas, detrás del Síndrome de Down y es prácticamente exclusivo del sexo femenino. Muy raramente se halla un varón afectado.
Aqueja a 1 de cada 10.000 nacidas vivas, aunque algunos estudios recientes llevados a cabo en Italia y Noruega dan cuenta de que el número se podría duplicar, porque aún es relativamente desconocido en la clínica pediátrica. Ello se debe a que la mencionada publicación pasó inadvertida y recién 15 años después se la tomó en cuenta, cuando otros estudiosos hallaron casos que concordaban con la casuística desarrollada por el pionero. Como consecuencia, se cree que existen diagnósticos erróneos o atribución a causas desconocidas de los padeceres de pacientes que bien podrían portar Rett. También contribuye a ello que algunos de sus síntomas puedan confundirse con los de otras dolencias (parálisis cerebral y algunos tipos de autismo, por ejemplo).
Pese a que en muchos países latinoamericanos no hay estadísticas sobre SR y que las que hay no son del todo confiables, se señala que en Brasil se habían reportado hacia 2004 más de 18.000 afectadas; alrededor de 10.500 en México; 1.600 en Chile; 2.800 en Perú; 4.300 en Colombia; algo más de 2.500 en Venezuela y más de 1.500 en Guatemala. EE.UU. contaba, para el mismo período, con cerca de 30.000 y España con aproximadamente 4.000. Se estima que el número de personas que portan el síndrome supera las 700.000 en todo el mundo.
Origen, causas y manifestaciones
Se trata de un trastorno neurológico de origen genético, neurodegenerativo, por lo que produce cambios en las neuronas pero no las destruye. A grandes rasgos, sus aspectos visibles son: la regresión psicomotora, la aparición de movimientos estereotipados, la marcha atáxica (es decir, descoordinada) y conductas autísticas.
Se atribuye a un gen específico, el MECP2, cuyas mutaciones típicas generan el 80% de los casos estudiados. El 20% restante se sospecha que se debe a cambios atípicos, a que el problema se produzca en una zona aún no analizada o a que se halle involucrado algún otro gen.
Lo que explica que en la práctica solamente lo porten mujeres es que el MECP2 se halla alojado en el cromosoma X y que los varones que posean problemas serios en dicho cromosoma mueren antes del nacimiento o, a lo sumo, en el período perinatal, lo que implica que no se conozcan casos masculinos que hayan superado el año de vida.
Este gen codifica una proteína, la MeCP2, que tiene una función de interruptor, es decir que lo que hace es apagar las expresiones de otros genes que deben desactivarse sincronizadamente para permitir la evolución normal del cerebro. Al afectarse este proceso, produciría los efectos observables en el SR, aunque algunos estudios más recientes sugieren que el problema no estaría sólo allí, sino que también estaría involucrado el cromosoma 11, aunque aún no hay pruebas concluyentes.
Existen algunos casos (como el divulgado por el propio Dr. Rett) en que se presenta en hermanas. Sin embargo, se señala que la posibilidad de que esto ocurra es de apenas 1%, pero se sugiere a los padres de alguna niña comprometida que se sometan a estudios genéticos para determinar con mayor precisión los riesgos que se corren en un segundo embarazo.
El desarrollo psicomotor suele ser normal hasta el primer o el segundo año de vida, aunque se conocen casos en que la afectación se produjo antes o después.
A partir de ese momento comienzan las manifestaciones sindrómicas, caracterizadas por la pérdida progresiva de las destrezas motoras, sobre todo de las manos, con movimientos exagerados, repetitivos e involuntarios; dificultades en la marcha y pérdida de las facultades de comunicación verbal y no verbal. También son frecuentes la presencia de patrones irregulares en la respiración, cuadros epilépticos y problemas generales de motricidad, así como un decrecimiento en el ritmo de crecimiento craneano, lo que puede dar como resultado la microcefalia.
Puede haber períodos de aceleramiento y de ralentización del deterioro, lo que varía en cada niña. De todas maneras se han establecido cuatro estadios bastante bien delimitadas en su progresión, que pueden presentar leves matices en cada caso particular.
Etapa I: Sus primeros efectos se expresan entre los 6 y los 18 meses. En muchas oportunidades estos síntomas iniciales pueden pasarse por alto, porque son difusos y los indicios de problemas en el desarrollo son sutiles. Los retrasos suelen ser relativamente pequeños, en general, las adquisiciones de habilidades se dan un poco más tarde de lo esperado, por lo que no siempre se disparan las alertas.
Los datos característicos son que el cuerpo está un po-co más flojo, la succión es dé-bil y quizás el contacto visual y el interés por lo que rodea a la bebé no sea tan in-tenso. También puede demorarse respecto de algunas otras destrezas, como el gateo, sentarse o incorporarse. Poco a poco se hace patente que no presta atención sostenidamente y aparecen movimientos de las manos extraños e inespecíficos. El crecimiento craneano se demora, pero también levemente, por lo que no alarma a los padres ni al pediatra.
Esta etapa suele durar entre unos pocos meses y un año a partir de su inicio.
Etapa II: Esta se presenta entre 1 y 4 años. Su desarrollo se extiende desde pocas semanas hasta meses. Puede manifestarse abrupta o gradualmente.
Se caracteriza por la pérdida progresiva de las habilidades adquiridas. Los movimientos de las manos se hacen repetitivos. Los más frecuentes son llevarlas hasta la boca y palmotear. Luego siguen retorcimientos de manos y gestos que remedan el lavado de ellas.
También se altera la respiración, momentos en que se observa una retención del movimiento respiratorio y/o jadeos (hiperventilación).
Tanto los movimientos como las anomalías respiratorias desaparecen en las instancias de sueño.
Otra característica importante es la pérdida de la interacción social, lo que lleva a que algunas niñas parezcan autistas.
También se destaca cierta irritabilidad ante la más mínima frustración e irregularidades del sueño. Incluso al despertarse, muchas veces aparecen llantos o risas inmotivados. La marcha es inestable, incoordinada y temblorosa. Es frecuente el bruxismo (rechinamiento de dientes).
El perímetro craneal crece con notable lentitud respecto de la media de la edad y en algunos casos se hacen presentes crisis epilépticas.
Etapa III: Es la de la estabilización. Usualmente comienza entre los 2 y los 10 años. Se detiene el deterioro. Los problemas motores, la apraxia y las crisis epilépticas son los aspectos dominantes del cuadro.
Hay una mejor interacción social, con la consecuente mejora de la conducta, menor irritabilidad, una disminución de los rasgos autistas y una mayor predisposición atencional hacia el entorno. También se incrementa su capacidad comunicacional, inclusive es frecuente que retornen algunos aprendizajes adquiridos con anterioridad, aunque parcialmente, tales como algunas palabras. También se observa que pueden tomar objetos pequeños, que manipulan, arrojan o se llevan a la boca. Muchas niñas se quedan en esta etapa y no pasan a la siguiente.
Etapa IV: Lo más frecuente es que se desarrolle después de 10 años. Las que aún caminaban por sí mismas pierden esa facultad, porque las características de este período son la debilidad muscular, la rigidez, la espasticidad y la escoliosis, cada una de las cuales contribuye para impedir la marcha, además de tener asociadas otras dificultades. Se hacen evidentes algunos problemas circulatorios, porque los pies suelen estar fríos y azulados.
En general, no retroceden en cuanto a los aspectos comunicativos y se estabilizan los emocionales. Se rescata cierta motricidad y los movimientos involuntarios de las manos tienden a disminuir su frecuencia e intensidad.
Si bien se señala la necesidad de diferenciar los movimientos y convulsiones provocados por el espasticismo de la epilepsia, muchas de ellas presentan crisis en este sentido, más frecuentes al despertar que en el momento del adormecimiento y en la vigilia respecto del sueño.
Otros problemas presentes a lo largo de la vida de estas niñas son los relacionados con el estreñimiento y el reflujo gastroesofágico y con un retraso mental profundo, aunque existen algunas dudas en su consideración por los serios problemas de comunicación que presentan estas niñas.
Si bien no existen estudios al respecto, dado que apenas hace algo más de dos décadas que el SR se halla en estudio, algunos investigadores dan cuenta de que la sobrevida promedio de estas mujeres estaría en el orden de los 20 a 25 años. Otros la estiman en 40 a 45. Una de las causas más frecuentes señaladas es la muerte súbita, que estaría relacionada, principalmente, con las dificultades respiratorias y/o las crisis epilépticas. Otras son la neumonía por aspiración, la desnutrición y los accidentes.
Diagnóstico
Se hace difícil, sobre todo cuando más importa, que es en los primeros momentos de manifestación, por lo que ya señaláramos: comparte ciertas características con otros síndromes y enfermedades pisquiátricos y neurodegenerativos y sus primeros desarrollos son muy tenues. Se afirma que cuanto más precoz es su aparición, mayor es la gravedad del cuadro.
La primera línea de diagnóstico es, como siempre, la observación clínica. Debe prestarse atención fundamentalmente a las distonías, las estereotipias manuales y las apraxias, sobre todo a las asociadas con la marcha. También existen otras variables a considerar, que aún no se hallan del todo explicitadas como los movimientos del tronco, de los pies, la cabeza, corea, mioclonías y rigidez.
Se señalan dos tipos de SR, el típico y el atípico, que difieren sólo por los síntomas iniciales y por las alteraciones con más preponderancia. En el atípico existen más posibilidades de que no se pierda completamente la habilidad de caminar.
Es necesario realizar un diagnóstico diferencial en aquellos casos que presentan dudas, para descartar otras patologías, como el autismo de Kanner o los síndromes de Angelman o Prader-Willi.
Una vez sospechada su presencia, es posible realizar alguna prueba genética que determine la mutación del gen causante, aunque quizás estos estudios no detecten todos los casos, por lo que, al menos hasta el momento, el diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Tratamiento
No hay cura para el síndrome de Rett hasta el momento, sino que su tratamiento apunta a los síntomas, para mejorar la calidad de vida de las pacientes.
En ese sentido, seguramente se recurrirá a diversos medicamentos para controlar los problemas respiratorios, las dificultades motoras y las convulsiones.
También habrá que prestar atención a probables problemas cardíacos y buscar ayudas para controlar y detener las escoliosis, que pueden repercutir sobre las dificultades respiratorias.
Otro aspecto a controlar es el dietario, para evitar tanto la desnutrición como el sobrepeso, además de atender a los problemas de estreñimiento por medio de la ingesta de fluidos, el consumo de fibras y la realización de ejercicios, buscando evitar la utilización prolongada de laxantes, supositorios y enemas.
Suele recurrirse a distintas terapias (las físicas y las ocupacionales) para mejorar la movilidad, reducir las estereotipias manuales y las deformidades de la espalda y de los miembros, así como a otros que actúen sobre el lenguaje y los aspectos cognitivos.
En algunos casos puede echarse mano a la cirugía para corregir defectos en el corazón, la escoliosis y otras afecciones asociadas que se presentan.
Los grupos y las organizaciones sobre el SR también son una buena opción para que los familiares intercambien experiencias e información y se sientan contenidos.
Las investigaciones
Si bien por ahora la cura aparece como algo lejano, se trabaja intensamente en precisar los mecanismos de producción del síndrome y sobre su posible solución.
Un estudio de laboratorio con ratones da cuenta de que los efectos que produce la proteína MeCEP2 pueden ser reversibles, es decir que aun aquellos que produce la mutación del gen pueden regresarse a un nivel normal. Demandará cierto tiempo descubrir cómo hacerlo y, en caso de alcanzar éxito, aplicarlo a los seres humanos.
Existen otros en el mismo sentido que buscan establecer una combinación de drogas y genes que puedan reactivar la función perdida del cromosoma X para que éste funcione en plenitud.
Algunos sugieren la posibilidad de que ciertas drogas hagan el trabajo, para lo que se encuentran en plena tarea de suministrar distintos tipos de ellas a animales previamente inducidos al Rett para intentar revertir la disfunción genética.
En el Reino Unido, se busca activar el gen en zonas específicas del cerebro por medio de la introducción en él de una técnica nueva, que llaman BAC (Bacterial Artificial Cromosome), que ha dado buenos resultados en otras áreas.
Estos son sólo algunos de los trabajos de investigación que se producen en el mundo buscando una solución a este síndrome tan nuevo, que requiere tanto cuidado y atención para con los pacientes.
Su existencia nos permite abrigar un cauteloso optimismo respecto de una solución o, al menos, aportes que permitan aliviar sus consecuencias y prolongar y mejorar la vida de estas personas.
Ronaldo Pellegrini
Fuentes:

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