lunes, 2 de agosto de 2010

Atención temprana:“sostén de la función materna”


A través de la presentación de un caso clínico en curso, reflexionaremos sobre lo que es la función materna (no necesariamente representada por la madre), la que, junto con la paterna, es necesaria para la estructuración subjetiva del niño y se muestran algunas vías de acción a seguir en cuanto a estimulación temprana de pequeños en riesgo para que su desarrollo sea posible en tiempo y forma.
El caso clínico que presento en este artículo es el de una niña pequeña en situación de riesgo biológico y socio-ambiental que asiste a tratamiento en atención temprana en el CEPAPI Nº 3 “Villa 31” de Retiro.
Los CEPAPI son cuatro Centros Educativos de Prevención y Atención a la Primera Infancia.
Están ubicados en zonas estratégicas, estableciendo articulaciones interinstitucionales, intersectoriales y comunitarias. El primero de estos Centros está ubicado en la zona de Villa Soldati, el Centro Nº 2 en Barracas; el Nº 3 en la “Villa 31”, Retiro, y el cuarto en Lugano.
Dependen del área de Educación Especial del Ministerio de Educación del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
Los equipos están compuestos por diversos profesionales: psicólogas, psicopedagogas, fonoaudiólogas, psicomotricistas, trabajadoras sociales, especialistas en estimulación temprana, lo que permite aportar una mirada interdisciplinaria del sujeto.
La exposición de este caso tiene como objetivo permitirnos pensar en la función del terapeuta como sostén de la función materna. Es decir, reflexionar sobre nuestro posicionamiento clínico en relación a quién ejerce función materna y a su bebé o niño pequeño con trastornos del desarrollo temprano.
Siguiendo los lineamientos teóricos de la formación en estimulación temprana, en la Escuela de Especialización en los Problemas del Desarrollo Infantil “Dra. Coriat”, destacamos como un eje de nuestro accionar clínico, la noción de función materna que fuera acuñada por Winnicott. Concepto estructural, no implica necesariamente que sea la madre biológica quien realice el ejercicio de dicha función. “Esta función puede ser desempeñada por cualquiera en tanto cumpla con una condición básica y fundante: tener deseo de hijo en ese bebé” (H. Coriat). Ofrecerle un lugar simbólico.
Jerusalinsky escribió: “La función materna entendida como una estructuración que proporciona inconscientemente la guía para que los intercambios decisivos entre la madre y el hijo ocurran de manera espontánea”.
Winnicott, observando los cuidados básicos de las madres hacia sus bebés, describió esta función a partir de las tres acciones primarias: “sostén, manipuleo, mostración de objeto”, en un primer momento; más adelante incorpora otra categoría: “presentación del tercero”.
Pensar en el terapeuta de atención temprana es pensar en un terapeuta único, sostenido por un equipo interdisciplinario. A su vez este terapeuta único sostiene la función materna y a su vez quien ejerce la función materna sostiene al bebé, ofreciéndose como espejo, que le permite al pequeño niño reconocerse en el ideal materno.
El autor arriba citado, refiriéndose al terapeuta único, aclara que no se trata de una sustitución de la función materna, cuando está ausente, ya que “su deseo es terapéutico y no materno”… “Pero si el terapeuta, no es una madre, sí es alguien que está en condiciones de sustentar las operaciones necesarias para el despliegue de este proceso” (de estructuración subjetiva).
“El sostén del sostén”
En setiembre de 2006 se presenta en el CEPAPI la mamá de Pamela, derivada por el Equipo de Nutrición del CESAC de la Villa 31 de Retiro, solicitando tratamiento de atención temprana.
La mamá trae a Pamela en brazos, una hermosa nena de un año y siete meses.
Tiene muy bajo peso (alrededor de 7 kilos), por lo que es atendida desde hace un año en el servicio mencionado.
Pamela rodea con su brazo el cuello de la mamá, de la que no se separa en ningún momento. Ante nuestras palabras, responde llorando o emitiendo un sonido lastimero parecido a un maullido de un gatito, sin dejar de mirar a su madre y apretándola cada vez más.
La mamá refiere en ese momento que la niña tiene “pata de cabra”, aclarando que “el sábado pasado la llevó a la curandera y desde ese momento comenzó a comer sola y a caminar tomada de su mano” (veremos más adelante que en realidad estas conductas no se manifiestan hasta mucho tiempo después).
Recorte de algunos datos de la historia de la niña, recogidos en esa primera entrevista:
El embarazo fue complicado, la mamá nos relata que desde los cuatro meses de gestación “sintió dolores abajo de la panza”, “la doctora decía que eran normales, pero a mí no me parecían normales”. Manifiesta también que los últimos meses de embarazo “sentía que se me caía”; “durante meses tuve esa sensación”, agregando inmediatamente: “me pasé casi todo el embarazo en la cama, tenía que nacer el 23 de marzo y nació el 13 de marzo, un mes antes”.
Señala que cuando le hicieron la última ecografía previa al parto, el técnico le habló de “un problema cefálico”, dato que la médica obstetra desestimó.
Cabe señalar que los padres de Pamela tienen, en el momento de la entrevista, otros dos niños mayores, un varón de 7 años y una nena de 5; consultada por el desarrollo de los hermanos, la señora refiere que ellos nunca tuvieron problemas, “todo bien”. Sabemos, no obstante, que estos niños también concurren al Programa de Bajo Peso.
Pamela nació por parto normal, pesando 2,670 kg. Cuando la madre aporta este dato, insiste en que nació un mes antes (en realidad fueron 10 días).
“Tuvo problemas para respirar, nació a las 11 de la mañana y yo en realidad la pude ver recién a las 12 de la noche”, “le pusieron oxígeno”.
Salió de alta a las 48 hs. de su nacimiento, por lo que podemos presumir que no hubo complicaciones perinatales de seriedad.
La señora relata que los primeros cinco meses de vida Pamela “estuvo bien” y después empezó a perder peso, le realizaron análisis y le diagnosticaron anemia.
En el momento de esta primera consulta a atención temprana (reiteramos que la nena tiene un año y siete meses), toma pecho (“no me quiere soltar la teta”) y no acepta alimentos sólidos (“no quiere probar nada, solo yogurt”).
Más adelante en la entrevista, la señora dice que a Pamela “no le gusta que le hablen, ni que la miren”, “se da sólo con el papá y conmigo”, “es muy arisca”.
La mamá no parece preocupada al contarnos estas cosas, no hay pregunta ni demanda,concurre a nuestro centro porque la derivaron y ante la amenaza médica de que si no hay una evolución rápida, aumentando de peso, van a internarla en el Hospital Gutiérrez.
Al promediar la entrevista, la señora relata un problema familiar sucedido dos meses antes del nacimiento de Pamela:
Jimena, hermana de la mamá que en ese momento tenía 10 años y medio, sufrió un abuso sexual por parte padrastro, hecho que motivó su internación en un hogar de menores del GCBA, separándola de la familia, para su protección.
Agrega, conmovida “hace un año y medio que está internada”, “yo la pedí para mí”, “siempre fue pegada a mí”. “Sentí mucha angustia e impotencia al saber lo que había pasado”, “todos mis hermanos se apoyaron siempre en mí, como si yo fuera la madre”, “a partir del episodio con mi hermana, estuve como 8 meses divorciada de madre, como se dice”.
Pamela (que se había dormido en brazos de su mamá mientras dialogábamos), se despierta y la mira, la madre agrega: “es muy pegada a mí”.
Intento armar un circuito transferencial a través de la mamá, tratando de vincularme lúdicamente. Pamela llora y se queja, rechazando todo contacto conmigo, apretándose cada vez más a su madre. La mamá, sonriendo, dice nuevamente “no va a querer, es muy pegada a mí”.
Interrogamos sobre la relación de la nena con sus hermanos y su papá. La mamá dice que con los hermanos “juega y pelea” y “que si el papá la reta, llora, en cambio cuando yo la reto, es como si nada”. Otro dato importante obtenido en esta entrevista es que duerme con los padres.
Al terminar esta entrevista, consignamos algunas observaciones que nos preocupan: Pamela no sostiene la mirada del otro, no hay desarrollo de lenguaje expresivo, rechaza el contacto con el otro a través del llanto y de gemidos, no camina sola, ¿se para sola?, ¿se separa de los brazos de la madre?, no juega, tiene muy bajo peso.
Después de esta primera entrevista que nos dejó preguntas e hipótesis (al pensar en el desarrollo de esta niña, en el vínculo con su madre, en el ejercicio fallido de las funciones parentales, en su alto grado de vulnerabilidad y riesgo), no concurrieron al turno que se había acordado; y luego de esperar unos días más, la trabajadora social realizó una visita domiciliaria, citándolas nuevamente.
Al día siguiente concurren la mamá y la nena a la primera sesión de atención temprana.
En ésta, la mamá reitera que Pamela está mucho mejor desde que fue a la curandera (pata de cabra), enunciando una serie de cambios positivos (camina de la mano, come sola, habla), ninguno de los cuales podemos observar en ese momento.
Sí observamos su dificultad para separarse de los brazos de la mamá, permaneciendo a “upa” toda la sesión; rechaza mis palabras, mi mirada y ser tocada; ante la más mínima insistencia, llora o emite su quejido particular.
Como recurso, frente a esta situación me pongo a jugar armando una escena lúdica haciendo participar a la madre, quien a su vez invita a jugar a Pamela. La niña (cuando yo hago que no la veo) toca tímidamente algún juguete con sus deditos e inmediatamente vuelve a abrazar a la mamá; si yo la miro o le hablo, llora o se queja.
En las dos sesiones siguientes P., siempre muy abrazada a su mamá, mira en forma más directa los juguetes y los toca y comienza a manipular, respondiendo a la sugerencia de ésta.
Poco a poco, logro, hablándole muy suavemente y mirándola con mucha calma, que me mire, sostenga la mirada y me sonría brevemente.
Después de esta tercera sesión, dejaron de asistir al tratamiento casi todo el mes siguiente, sin razones claras ni muy convincentes, que justifiquen las ausencias.
En ese momento pudimos inferir que cuando la nena comenzaba a registrar al otro, la mamá deja de traerla al tratamiento.
Después de estos primeros encuentros y desencuentros, se produce el receso de vacaciones de verano, por lo que recién volvemos a tener contacto con Pamela y su mamá en el mes de marzo de 2007.
En esa ocasión la mamá nos cuenta que Pamela estuvo internada en enero en el Hospital Fernández durante una semana por una infección urinaria y que en dicho período la nena había adelgazado 1 kg. Nuevamente la pediatra que controla a la pequeña dijo a la madre que, de no aumentar rápidamente de peso, pensaba internarla para alimentarla por sonda, por el grave riesgo que corría la integridad física de la niña, pero esta acción médica no se llevó a cabo, por desacuerdos entre profesionales del equipo de salud.
Observamos que la nena está muy débil, no tiene fuerza para mantenerse parada, menos aún para caminar.
La mamá nos dice que continúa muy “pegota” con ella; también que habla más y que está más viva.
El discurso desarrollado por la señora en esta entrevista es casi idéntico al del encuentro inicial, y han transcurrido seis meses. Desde lo que nosotros observamos, no se evidencian avances en su desarrollo.
Retoma el tratamiento al mes siguiente, en esa entrevista a la que asisten sin turno, noto unos cambios apenas perceptibles en las conductas de Pamela:
Sentadas las tres en el piso sobre una colchoneta, ya no a “upa” de su mamá, pero sí al lado, muy cerquita de ella, Pamela está atenta a mis palabras, aunque mira para abajo cuando hablo, registro que sigue mis movimientos, mi voz, mis gestos. Poco a poco me empieza a mirar y para mi alegría toma (con una mano, porque con la otra sujeta el brazo de la mamá) los juguetes que le ofrezco y me sonríe al hacerlo.
Introduzco canciones de rondas infantiles que acompañan los movimientos de algunos peluches. Pamela nos mira alternativamente a la mamá y a mí, sonriendo, y comienza a “tocar” los juguetes y hacerlos bailar, siempre con una mano, para poder mantener el contacto con su mamá. La mamá también sonríe, diciendo: “está mucho mejor, pero sigue muy pegada a mí”.
Interviniendo cuidadosamente realizando algunos señalamientos sobre qué posibilidades le da la mamá a Pamela de separarse, qué lugar particular ocupa esta niña en el entramado de relaciones familiares, qué posibilidades hay de que la madre pueda retirar la mirada de esta niña, cuál es la función de padre en la dinámica que se ha establecido.
También se empiezan a poner en palabras sentimientos de angustia, dolor, impotencia por lo sucedido a su hermanita cuando ella estaba embarazada esperando a Pamela. Mostrando, por ejemplo, que cuando ella sentía “que P. se le caía”, Jimena sufría un abuso y era separada de ella, quien se consideraba de alguna manera su mamá.
Pamela está evolucionando muy lentamente. Comenzó a caminar, primero de la mano (esta vez es verdad) y poco a poco sola, da unos pasos, separándose de la madre, a veces persiguiendo la pelota que yo le tiro cada vez más lejos. Sonríe con frecuencia y ha comenzado a hablar, respondiendo a mis palabras, habiendo un establecimiento de la estructura dialógica.
Disfruta de las canciones y comienza un incipiente juego simbólico, nos ceba mate a la mamá y a mí, prepara comida en la cocinita y alimenta a los perritos de peluche.
En la última sesión que tuvimos jugamos a abrir cajones con unas llavecitas y a explorar todo lo que encontramos en ellos. Pamela abre y cierra, investiga, toca, saca, pone, cada vez más autónoma y cuando llega el momento de irse, llora desconsolada, pero esta vez es porque no quiere hacerlo, quiere seguir jugando, quiere seguir deseando…
Mónica Martínez*
* Mónica Martínez es psicopedagoga, especialista en Estimulación Temprana.
E-mail de contacto: licmonica martinez@gmail.com

2 comentarios:

  1. francisco miguel garcia24 de febrero de 2011, 11:24

    mi hija usa un audifono bincha por el sindrome que tiene theacher collins hace ya uno cuantos meses se le rompio y le pedi a la obra social ocecac la reparacion del mismo por reintegro todavia no tengo noticias que puedo hacer hago el reclamo por la cede que me corresponde sin respuesta

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  2. No sé de dónde sos, si sos no tengo tu correo ni conozco tu problema comunicate conmigo a veronica.velasco@hotmail.com o veronica.velasco@yahoo.com.ar y vemos como hacemos para que te cubran el 100%,
    Cariños

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