lunes, 14 de febrero de 2011

Trastornos de conducta


Los trastornos de conducta parecen incrementarse día a día. Basta con leer los titulares de los diarios, que se hacen eco de los casos más graves y escandalosos, para reparar en que algo pasa. Docentes y padres refieren problemas con niños y adolescentes. Si el 4% de nuestros jóvenes (según la estimación más conservadora), predominantemente entre 9 y 17 años, presenta esta problemática, sea su origen del orden que fuere, es necesario prestarle la debida atención.
Primera vista
4, 5, 10% de niños y adolescentes, dicen los expertos, presentan problemas de conducta. Pese a que la mayoría se inclina por el 4/5%, no hay acuerdo sobre las cifras, aunque todos señalan que la manifestación de estos desórdenes es mayor en el sexo masculino que en el femenino en aproximadamente un 30/40%.
Otro dato interesante es que el país con más casos en relación con su población es Estados Unidos y que su presencia es significativamente mayor en las naciones desarrolladas que en las que se conoce eufemísticamente como “en vías de desarrollo”. Y dentro de los propios países, sin importar su rango económico, es más frecuente en los estratos más pobres, lo que parece una contradicción.
También sorprende que exista un número importante de profesionales de diversas ramas (educación y salud, por ejemplo) que nieguen su existencia, mientras que el DSM-IV (creado en EE.UU., pero universalizado) y otros nomencladores internacionales lo tipologizan en sus textos. Los primeros afirman que sólo se trata de variaciones divergentes de la conducta humana, producto de la neurodiversidad.
Otro punto de polémica consiste en si forman parte de la ADD o son un síndrome independiente y hasta existen subcategorizaciones que piden pista y especificidad para separarse como algo distinto de lo que se conoce como trastornos de conducta.
Caracterización
Más allá de las controversias, existe un cierto acuerdo en que se trata de un grupo de alteraciones del comportamiento que deriva en actitudes antisociales y que implica una desobediencia a las reglas pertinentes a la edad, que usualmente produce efectos disruptivos en los ámbitos en los que el niño/adolescente se desenvuelve.
Suele presentarse tempranamente en la infancia, continúa en la adolescencia y llega hasta la época adulta en un 60% de las personas, aunque usualmente bajo formas más atenuadas, que mayormente pasan desapercibidas. La virulencia máxima se sitúa entre los 9 y los 17 años y existe una tendencia a que cuanto más tempranamente surja, más difícil se hace su reversión.
No resulta muy claro cómo ni por qué se produce. En este sentido, también hay desacuerdo, porque mientras algunos trabajos creen ver causas neurológicas en su origen, sobre todo por afecciones en el lóbulo frontal, aunque no se especifican cuáles, otros hablan de causas sociopsicológicas que dispararían o generarían dichas conductas. Entre estas últimas, se citan el abandono parental, las malas compañías, el bajo nivel socioeconómico, ser víctimas de abuso sexual, el consumo de estupefacientes y tabaco (por parte de las madres y de los niños, que cada vez lo hacen a edades menores), entre otras.
Inclusive las teorías fisiológicas en cuanto a la etiología admiten alguna incidencia de los factores ambientales como productores de estos desarreglos. También se hallan estudios que afirman un fundamento genético en interrelación con los dos anteriores.
Sea cual fuere el origen, es obvio que quien presente estos trastornos necesita atención para tratar de resolverlos, porque sufre y provoca sufrimiento en los demás.
Detección
En general, se desaconseja la utilización de medios de monitoreo del cerebro con aparatos, porque aun aquellos que adscriben a las disfunciones neurológicas no pueden especificar qué daño produce los trastornos. Por ello la Academia Norteamericana de Pediatría, entre otras instituciones del mundo académico, afirma que no resultan útiles, dada su inespecificidad.
Tampoco brindan resultados esclarecedores los tests computadorizados de atención, puesto que suelen mostrar falsos negativos en valores que superan el 35%, porque no se correlacionan con los problemas que experimentan los sujetos en sus hogares o en las escuelas, ni en los demás lugares sociales en que se desempeñan y un sujeto moderadamente hábil puede falsear la prueba. Además, si bien puede haber desatención, ella no es una característica necesaria.
Los padres y los docentes son quienes suelen advertir los primeros signos de estos trastornos, pero deben ser confirmados por algún profesional apto para diagnosticarlos (médico, psiquiatra, psicólogo), recurriendo a la anamnesis (los datos del historial médico del paciente), a la escucha atenta de lo que plantean los educadores y los parientes del niño o adolescente, lo que éste expresa y a la observación clínica.
Los síntomas a los que hay que prestar atención pueden dividirse en cuatro categorías:
1) Conducta agresiva: entre otras, intimidaciones, agresiones, crueldad hacia personas o animales, bulling (acosamiento a otros), tendencia a provocar o a participar en peleas y, en algunos casos extremos, como se han difundido en los últimos tiempos, exhibición y utilización de armas.
2) Conducta destructiva: tendencia al vandalismo, la destrucción de cosas y la irrupción en hogares y vehículos ajenos.
3) Conducta engañosa: consiste en mentiras, hurtos, engaños.
4) Violación de reglas: escaparse del hogar, no respetar horarios, realizar bromas pesadas, contravenir insistentemente las normas de convivencia escolares, no concurrir a la escuela, etc.
Se citan, asimismo, como signos distintivos algunos muy raros en estas latitudes, como la provocación de incendios intencionales. Y otros como la iniciación de actividades sexuales tempranas, que parecen más una visión conservadora de la sociedad que un síntoma de disfunción conductual.
También suelen sufrir depresiones y melancolía, producto del deterioro de sus relaciones sociales por el rechazo que provocan.
No es que todos estos indicadores deban darse concomitantemente (aunque tienden a asociarse varios de ellos), ni en sus formas más graves, sino que su adecuación al diagnóstico la establecerá un profesional en la materia.
Como puede apreciarse, la sintomatología descripta es lo suficientemente difusa como para que absolutamente todos alguna vez en nuestras vidas hayamos realizado alguna o varias de las acciones que se reputan como propias de los trastornos de conducta (al menos, las más leves). Por ello, hay que ser extremadamente cuidadosos al estigmatizar a alguna persona con un rótulo que pueda significarle una marca que lo posicione como un niño/adolescente problema y el cúmulo de consecuencias que esto trae.
En vista de lo señalado, se requieren dos condiciones para arribar a tal diagnóstico: que las conductas se reproduzcan en los diferentes ámbitos (al menos dos) en que se desenvuelve el sospechado y que éstas se produzcan durante un tiempo prolongado.
Si la persona sólo se comporta inadecuadamente en el ámbito escolar o en el hogareño, por ejemplo, resulta altamente probable que haya algo de ese entorno que lo perturbe y que propicie sus actitudes. Y en muchas ocasiones es posible que una exigencia demasiado alta de los padres y de la institución escolar a la que concurre se combinen para lograr alterar sus patrones de conducta. De todas maneras, puede requerir de asistencia profesional, porque, insistimos, existe sufrimiento.
Respecto del tiempo de persistencia de estos síntomas, hay que tener en cuenta que es posible que existan circunstancias que hagan que la conducta se altere temporalmente. La separación de los padres, las mudanzas entre ciudades o países, el cambio de escuela o de docente, el nacimiento de un hermano, la pérdida de un ser querido son algunos de los sucesos, por citar sólo algunos de los más frecuentes, que suelen desestabilizar temporalmente, cuya elaboración, en muchos casos, también requerirá de la presencia de algún profesional. Por ello el requisito de que estas conductas permanezcan en el tiempo para que el diagnóstico sea adecuado, el que debe ser de por lo menos seis meses.
Tratamiento
En los últimos años se viene señalando una marcada tendencia a la medicación de niños y adolescentes “desadaptados”, lo que es un problema no menor. Someterlos a los efectos primarios y secundarios de psicotrópicos u otras drogas es un riesgo innecesario y actuar sólo sobre los síntomas, lo que no quita que en algunos casos muy específicos sean necesarios, por ejemplo, cuando se constata la existencia de algún problema neurológico o cuando se hallan asociados a otros problemas que los requieran.
Lo que atrae de la medicación es que las conductas se modifican rápidamente y no requiere de tiempos prolongados para que se manifiesten las mejorías. Como contrapartida, señalan los que se oponen a esta práctica, además de los efectos nocivos sobre el organismo a largo plazo (problemas cardíacos, renales, etc.) y de los que se desprenden de la variación en la dosis o la supresión de los medicamentos, producen cierto aletargamiento y crean dependencia, aun cuando sólo se provean durante el período escolar, para mejorar el rendimiento del alumno y su comportamiento.
Una vez establecido el diagnóstico, y teniendo en cuenta la condición en que se encuentra en niño o adolescente, suelen recomendarse las terapias psicológicas o psicoanalíticas, las que pueden ser de distintas orientaciones.
Algunas de ellas van a lo más profundo del sujeto y tratan de desentrañar la raíz del conflicto. Otras, actúan sobre los síntomas, y buscan reforzar la capacidad de la persona para resolver sus conflictos, mejorar sus habilidades comunicativas y controlar aquellas conductas que se basan en una impulsividad descontrolada.
Pueden ser individuales o grupales. Entre estas últimas, las familiares buscan resolver los problemas de comunicación en el seno de la familia y favorecer la interacción entre sus miembros. También suelen realizarse terapias de grupo con los compañeros, para optimizar las relaciones interpersonales y mejorar el intercambio de sus integrantes.
El tipo de terapia a utilizar es una materia que los padres (siempre escuchando a sus hijos) deciden como más adecuada, consultando a distintos profesionales para formarse un criterio. Tal vez sea necesario implementar más de una modalidad, aunque la individual suele ser la de base.
Conclusiones
Intencionalmente dejamos para el final una cuestión no menor respecto de los trastornos de conducta, que es su costado sociológico.
Establecer que un niño o adolescente los presenta parece algo fáctico: existe alguien que muestra las conductas disruptivas señaladas. Todos pueden apreciarlas, porque son evidentes.
Ya dijimos que es necesario que éstas sean constantes en el tiempo y en todos los ámbitos. Sin embargo, el diagnóstico de estos trastornos en muchas ocasiones no respeta tales requisitos y usualmente la consulta se produce por problemas de comportamiento en la escuela.
El aspecto sociológico que señalamos tiene que ver con cómo juegan su rol los adultos frente a los menores. Ya puntualizamos uno: la sobreexigencia, pero también la falta de autoridad, la poca madurez, la sobreprotección y otras actitudes de los adultos ponen en riesgo a niños y adolescentes. Quizás no sean sólo estos últimos los que necesiten ayuda.
También es necesario tener en cuenta que, por las características propias de su edad, preadolescentes y adolescentes suelen manifestarse rebeldes, belicosos, contestatarios, lo que nos lleva al problema de determinar cuándo y a partir de dónde esas conductas son trastornos. Si en la escuela y en el hogar pretendemos que niños y adolescentes no causen el más mínimo problema, no parece posible que esto suceda y el número de diagnosticados crecerá exponencialmente, tanto cuanto pretendamos comportamientos homogéneos y virtuosos o que respondan a concepciones sociales que ya no encuentran sustento en la realidad actual.
Por otro lado, si existe una cierta concordancia en que el medio socioeconómico tiene incidencia, junto con los problemas individuales subyace uno que implica al colectivo social que requiere solución, nada fácil, por cierto.
Demonizar a los niños y adolescentes no salva nuestra responsabilidad de adultos en lo que nos compete. Por ello es necesario que nos cuidemos muy bien de diagnosticar a la ligera y que siempre tengamos en cuenta que quien expresa trastornos de conducta, más allá de la etiqueta, sufre.
Ronaldo Pellegrini

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