miércoles, 11 de mayo de 2011

TDAH y patologización de la infancia


Comenzaron las clases, y para muchos niños y padres lo que debería vivirse como una experiencia de realización y esperanza se transformará en estigmatizante y pesadillesca. Cada año aumentan las etiquetas de trastornos psiquiátricos con que se precintan determinados aspectos del desarrollo infantil y sus problemáticas y la escuela suele ser el ámbito disparador donde comienzan los rótulos y la estigmatización. ADD, TGD, TOC, TOD y especialmente TDAH, serán algunas de las siglas que en apenas algunos minutos darán por el suelo con los sueños de una familia y englobarán la experiencia de la infancia desde una mirada limitante y discriminadora

Es notable cómo, estando aún en pleno estudio (recién a finales de 2010 un grupo de científicos británicos comenzó a mencionar una contribución genética al TDHA), la ascendente incidencia de determinadas etiquetas psiquiátricas pone en jaque la escolaridad y supone un grave riesgo de estigmatización social en niños de todo el mundo.
Trastornos de déficit atencional con y sin hiperactividad, trastorno negativista desafiante (TOD), trastorno generalizado del desarrollo (TGD), trastorno obsesivo compulsivo (TOC), bipolaridad, y otras tantas dolencias y condiciones son muchas veces impuestas sin un diagnóstico profundo y sin tener en cuenta el contexto de vida de los niños.
La gran mayoría de ellos comenzarán a hacerse evidentes en la escuela, que, viendo superadas sus capacidades para contenerlos y trabajar en conjunto con los alumnos y sus familias, desligará su parte de responsabilidad en un psiquiatra o terapeuta que a su vez (y como marcan las tendencias actuales) delegará su trabajo hacia las bondades de los fármacos de moda: en su artículo “Fármacos sin límite”, la socióloga Eugenia Zicavo afirma que “no es una novedad que las instituciones disciplinarias como la escuela necesitan cuerpos dóciles. Pero si antes debían esforzarse para administrar dispositivos que resultaran efectivos, hoy la sumisión a la norma se logra con una pastilla. Los niños la toman para "portarse bien", para no molestar. Los padres los mandan al colegio medicados, en vez de buscar respuestas alternativas (en EE.UU. están medicados aproximadamente el 10% de los niños menores de 10 años y en Uruguay alrededor del 30%*)”.
Según el doctor Fernando Mulas, jefe de servicio de Neuropediatría del Hospital la Fe de Valencia, hasta el 25% de los diagnósticos de trastorno de hiperactividad y déficit de atención realizados en su país por los médicos de Atención Primaria y Pediatría en niños son “erróneos”. Esta apreciación fue compartida durante las VI Jornadas organizadas en Valladolid por la Fundación de Ayuda a la Infancia de Castilla y León (FUNDAICY, 2010).
Como parte de esta realidad, en los foros de padres es moneda corriente el comentario acerca de su disconformidad por el trato recibido en las escuelas y la celeridad con que muchas veces los profesionales resuelven el diagnóstico de sus hijos centrando el tratamiento en la medicación.
“Antes de hablar de síntomas de un trastorno, los progenitores debemos ocuparnos de suplir todas las necesidades fisiológicas y emocionales de nuestros infantes. No debemos aligerarnos a hablar de TDAH sin antes como progenitores hacer una revisión de nuestros vínculos, pautas de crianza, tolerancia, aceptación y respeto de las características individuales propias de los niños y niñas. Puesto que, la impulsividad y el déficit de atención no solo se correlaciona con el llamado TDAH”, afirma Liliana Castro Morato, psicóloga y Presidente de la Fundación Camino Claro, de Colombia. “El déficit de atención, la impulsividad son parte del desarrollo madurativo de los niños y niñas. Su inexperiencia les hace cometer errores y los adultos estamos llamados a comprender, aceptar, tolerar y guiar sus aprendizajes sin etiquetarles con este tipo de trastornos”, completa desde su site personal.
En este sentido, el Dr. Hugo Cohen, asesor en salud mental para Sudamérica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) comentó a la agencia Infobae América, “el problema actual no es la cantidad de menores que padecen los cuadros sino la cantidad de evaluaciones erróneas”. Para esta destacada autoridad, quien además trabajó en la Organización Panamericana de la Salud en México y Estados Unidos, “se creó un trastorno que no es tal. Se identificaron síntomas que en realidad los chicos no presentan con el agravante que el tratamiento su-ma una medicación riesgosa. Entonces son dos los inconvenientes: que a uno le dicen que está enfermo cuando no lo está y que le dan un medicamento que no le hace bien”.
Mientras tanto, la desazón invade a las familias que comúnmente no encuentran ni en la escuela ni en las consultas un espacio integral que les ayude a comprender profundamente la situación de sus hijos y los capacite con herramientas para trabajar con los desafíos, las trabas y las potencialidades de los niños. Para vislumbrar este universo sólo basta con echar un vistazo sobre cualquier foro de padres y acercarse a su angustia: “Cuando se pasa el efecto de la pastilla es un terremoto. No hay manera de controlarlo”; “A la mañana no me quiero despertar... no trabajo afuera y estoy todo el día en casa con lo cual ¡¡¡me estoy volviendo loca!!! No se conforma con nada, no se concentra ni nada le gusta”; “Es terriblemente molesto, en casa hace mucho ruido, interrumpe constantemente, no puede mirar ni una película sentado. Mientras hacemos las tareas de la escuela se va al baño, juega con otra cosa, se frustra rápidamente y me saca de quicio. Trabajo 8 horas al día pero preferiría trabajar 20, no quiero volver a casa”; “Dejárselo a mi madre o hermanas porque yo tenía algún compromiso era como dejar un carbón ardiendo, me ponían cara de ‘si no hay más remedio’. Un día mi madre me dijo que no se lo dejara más”; “Mi hijo lleva también dos años medicado. Aunque hemos notado mejoría en su dispersión, ya que ha mejorado al hacer sus deberes, no consigue dominar sus accesos de ira. Normalmente se dan después de varios meses de tragarse sus problemas”; “Una psicopedagoga nos decía que tenía TDAH y un neurólogo nos decía que no tenía síntomas de hiperactividad y que los niveles de atención estaban de acuerdo con la edad. A todo esto la psicopedagoga que lo diagnosticó con TDAH y le recetaba medicación también me decía que yo también tenía lo mismo. Vaya que era todo un combo farmacéutico familiar”; “En definitiva mi hijo primero es un niño, no un paciente psiquiátrico... Además la maestra que me lo derivó a la psicopedagoga es demasiado tranquila para mi gusto. ¿No será acaso que la maestra es hipo activa?”; “Compartimos un problema que no debería ser solo de nosotros los padres de familia, involucra a la sociedad a los médicos a los niños, familia, maestros... y todo lo que rodea el mundo de nuestros niños… sin embargo, cuando como padres trabajamos duro para que ellos salgan adelante y brindarles una mejor calidad de vida, siempre aparecen personas ignorantes del problema a echar por la borda todo nuestro esfuerzo y sacrificio... Yo quisiera saber de qué manera lograr que los maestros nos apoyen en lugar de discriminar y marginar a nuestros niños... Yo sé que en algún lugar existen maestros y profesionales con verdadera vocación, sólo quisiera que se multiplicaran para que nuestro camino sea mas fácil”.
Medicalización y sobrediagnóstico
Ya en el año 2003, en su artículo “TDAH entre los escolares de América/ Evidencia de sobrediagnóstico y uso excesivo de medicamentos”, Gretchen B. LeFever, David O. Antonuccio y Andrea P. Arcona, del Centro de Investigación Pediátrica de la Facultad de Medicina de Virginia del Este, el Hospital Infantil de las Hijas del Rey y la Universidad de Nevada, respectivamente, afirman que existirían indicios claros de sobrediagnóstico y sobretratamiento en un número cada vez mayor de niños en los Estados Unidos, un país que en este y otros ítems siempre marca tendencia.
“Hasta la segunda mitad del siglo 20, el tratamiento de problemas de conducta en la infancia con la medicación era una práctica casi inexistente. La inclinación actual de Estados Unidos hacia la terapia con medicamentos psiquiátricos para niños con trastornos en el comportamiento se inició en la década de 1960, cuando la profesión médica estadounidense consideró aceptable el uso de psicoestimulantes (metilfenidato, en especial, de manera habitual y en lo sucesivo como Ritalin) para aliviar los síntomas asociados con la disfunción cerebral mínima ( MBD; Wender et al., 1971), o lo que ahora se describe como el trastorno de atención con hiperactividad (TDAH. American Psychiatric Association, 1994; Barkley, 1990).
Para los especialistas norteamericanos, la situación se fue de las manos y la proyección no es para nada alentadora. “En las últimas tres décadas la tasa de tratamiento farmacológico para los problemas de conducta ha aumentado de manera exponencial, que culminó en la prescripción de tratamiento farmacológico para el TDAH por lo menos en 5 a 6 millones de niños estadounidenses al año (Diller, 1998; Sinha, 2001). La alta tasa de prescripción de Ritalin y medicamentos como Adderall, Concerta y Metadate reflejan una dependencia más general de las drogas psicotrópicas en las prácticas de salud estadounidense”.
Esta tendencia se da, además, en un marco donde alrededor del 30% de los niños tratados con psicoestimulantes apenas presentan una mejoría de sus síntomas y otro porcentaje presenta efectos secundarios intolerables, por su frecuencia o por su intensidad, con los tratamientos farmacológicos (investigación del periódico El Provenir, de México).
En el año 2005, la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry lanzó un comunicado donde expuso que “los medicamentos pueden ser una parte importante del tratamiento de algunos desórdenes psiquiátricos de niños y adolescentes; pero deben usarse sólo como parte de un plan de tratamiento integral”, alertando específicamente que los mismos deben administrarse “bajo la evaluación y supervisión de un médico y que a los padres se les dé información completa respecto de los procedimientos que se han de usar. Incluso, los niños y adolescentes deben de ser incluidos en las discusiones acerca de los medicamentos, usando palabras que ellos puedan entender”.
Para la psicoanalista Gisela Untoiglich, Jefa de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Psicopedagogía Clínica de la Facultad de Psicología (UBA), esta problemática se encuentra muy ligada al reduccionismo imperante en distintas áreas de la salud. “El mayor peligro que acecha actualmente a la práctica clínica con niños lo constituye el intento de componer una lectura fragmentaria y carente de perspectiva, en la cual el síntoma sea definido desde una fenomenología sin espesor que cumple una función de “desresponsabilización” y se pone al servicio de una práctica de lo inmediato (Bleichmar, 1998)”, sostiene la especialista. Otro papel destacado lo jugarían determinados intereses creados, “desde la perspectiva educacional: la escuela es un ámbito relevante, por cuanto es allí donde generalmente se producen las primeras observaciones acerca de las dificultades atencionales de los niños. Sin embargo esto no significa que tengamos que rápidamente etiquetar a los pequeños con diagnósticos de supuesta base neurobiológica ya que se corre el riesgo de producir un efecto de patologización de la infancia. En la actualidad circulan en los diferentes establecimientos escolares -sean de gestión pública o privada- diferentes cuestionarios auspiciados por los laboratorios que promueven el etiquetamiento precoz de los niños. Los docentes los administran en su afán de colaborar, sin poder realizar una lectura crítica acerca de la creciente estigmatización y patologización de la infancia”, asegura Untoiglich.
En un estudio del año 2008 llevado a cabo por el SEDRONAR (Instituto de Investigaciones Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales, UBA), titulado “La medicalización de la infancia/ Niños, escuela y psicotrópicos”, se expusieron las experiencias y testimonios anónimos de distintos actores de la salud y la educación, confrontando diversas miradas sobre la existencia y proliferación de “malos diagnósticos” y “sobrediagnósticos”, reuniendo un material sumamente valioso para comprender este fenómeno.
“Me parece que bajo el paraguas de déficit de atención en realidad estamos actualmente englobando una serie de dificultades que yo más bien caracterizaría como desajustes y desajustes en las expectativas de lo que la escuela espera de los chicos, de las familias, y en las expectativas de lo que la familia espera de la escuela y de los chicos, y en las expectativas acerca de lo que el chico realmente puede dar desde un punto de vista de desarrollo madurativo y de desarrollo de sus potencialidades”, comentó un pediatra participante del estudio, demostrando (según precisan los autores) la dificultad para considerar este diagnóstico como una entidad clínica, delimitada, circunscripta y precisa. Otro colega afirmó que no se puede negar la existencia del déficit de atención per se, como patología propia y que además existe como secundaria a un montón de otras patologías que tienen entre sus componentes el déficit de atención e hiperactividad, “pero que en el monto de los niños el porcentaje es un mínimo”. “Yo creo que esta es una entidad clínica que existe, no hay ninguna duda, que existe quizás en el mínimo porcentaje de los chicos diagnosticados como tales, porque pienso no lo han sabido diagnosticar, porque una de las cosas que dicen es que el chico no se queda quieto y un chico que tiene un verdadero déficit de atención cuando encuentra una cosa que le interesa realmente se queda quieto y presta atención y puede hacer un montón de cosas”, afirma otro pediatra.
Distintos testimonios de médicos psiquiatras se enfocaron también en las responsabilidades sociales y las modificaciones que ha atravesado la estructura familiar. “En realidad es un trastorno que creo que si bien está muy enfocado desde un abordaje también neurológico, psiquiátrico, psicológico tiene mucho que ver lo social, es fundamental el tema de la familia. … a veces son diagnosticados y son derivados desde la escuela pero [los chicos] vienen a dar cuenta de toda una problemática también familiar y social, no solamente una cuestión psicológica, psiquiátrica y neurológica, a veces se trata de reducir en ese punto de vista”; “La gran mayoría de los síntomas que se esbozan de hiperactividad, de atención tienen una superposición muy importante de violencia familiar, conflictos familiares, separaciones, muertes, colegios inadecuados, etc., que en muchos lugares no saben buscar respuestas”. Para un psicoanalista de la provincia de Salta, el síntoma de TDA/H “tiene que ver con la época y una época donde nosotros decimos que el otro no existe, donde el orden de alguna manera tiene una caída en la función del padre en cuanto a un referente simbólico, digamos, que tiene que ver con la cuestión de la autoridad y el manejo y el desfasaje que se produce en la familia en la transmisión de la ley, podemos decir de alguna manera, y esto produce estos niños que quedan ahí”.
Para los autores del estudio, si bien hasta el momento no existen acuerdos ni consensos en las sociedades científicas (“entre las que podríamos destacar la Sociedad Argentina de Pediatría”) acerca de medicar a un niño con TDHA, la terapéutica medicamentosa resulta una alternativa muy considerada a la hora de abordar a un niño con este cuadro. “Estamos ante un cerebro en desarrollo, la respuesta de ese cerebro en desarrollo a los estimulantes es totalmente diferente a la respuesta que puede tener un adolescente o un adulto y aún no se conocen”, alerta un psiquiatra consultado por el estudio. Para un pediatra, el origen de esta tendencia tiene una sola dirección: “Hay cada vez más medicamentos psicotrópicos para niños porque hay más presión de los laboratorios”.
Compartiendo esta preocupación, desde el “Forum ADD”, un grupo de profesionales argentinos (psicólogos, psiquiatras, pediatras, neurólogos, psicopedagogos, entre otros) preocupados por el auge que ha tomado en los últimos años la patologización y medicalización de la infancia, desarrolló un manifiesto titulado Consenso de expertos del área de la salud sobre el llamado “Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad”, donde se dejó en claro el panorama gris que se encuentra por delante: “Hay escuelas primarias en las que una cantidad alarmante de alumnos están medicados por ADD sin que se formulen preguntas acerca de las dificultades que presentan los adultos de la escuela para contener, transmitir, educar y acerca del tipo de estimulación a la que están sujetos esos niños dentro y fuera de la escuela. Es decir, se supone que el niño es único actor en el proceso de aprender. Pensamos que los niños que no pueden sostener la atención en relación a los contenidos escolares, que no permanecen sentados en clase o que están abstraídos, como “en otro planeta”, expresan a través de estas conductas diferentes conflictivas. En una época en que los adultos están en crisis, este tipo de tratamiento pasa por alto la incidencia del contexto, a pesar de las investigaciones que demuestran la importancia del ámbito en el que el niño se desenvuelve”.
Crear alternativas, expandir la mirada
Paralelamente a esta realidad encasilladora, son cada vez más los profesionales que se encuentran trabajando por crear alternativas que permitan ajustar los diagnósticos y alcanzar tratamientos y abordajes integrales que respeten al niño desde sus derechos y potencialidades. Aquí lo esencial será trabajar también con el entorno, para despegar al niño-problema de la etiqueta y crear condiciones adecuadas para su desarrollo armónico.
Para Ruseell Barkley, profesor de investigación en el departamento de Psiquiatría de la Universidad Médica SUNY Upstate en Syracuse, Nueva York, “no se trata de que los niños con TDHA saquen las mejores notas en el colegio. Lo que estamos intentando es asegurar la igualdad de oportunidades, es decir allanar el terreno de juego de los afectados". Su testimonio, junto con el de otros profesionales y personas con esta condición fueron compilados en el libro-guía “Hiperactivos. Estrategias y técnicas para ayudarlos en casa y en la escuela”, promovido por la Asociación de Niños con Síndrome de Hiperactividad y Déficit de Atención (ANSHDA). Según los especialistas que participaron, los tres grandes obstáculos con los que se enfrentan los niños hiperactivos durante el aprendizaje son la falta de memorización, de noción del tiempo y de motivación. De allí la importancia de desarrollar estrategias que ayudan a salvar estas barreras a través de instrumentos físicos (como ser notas, listas, objetos) y “utilizar mecanismos de recompensa (premios) que en los que se apoye para superar la falta de motivación”. Otros aspectos clave serían “dosificar el trabajo tanto en clase como el que se envía a casa; colocar al niño hiperactivo en la primera fila, muy cerca del profesor; crear tutorías de grupo donde unos compañeros enseñen a otros ejerciendo alternativamente el papel de profesor y de alumno; proporcionar material (capetas o libretas de colores) para que organicen sus tareas y, sobre todo, buscar que participen en clase”.
En muchos casos, cuando el entorno logra modificar ciertos factores limitantes y problemáticos, la sintomatología decrece marcadamente y en otros casos desaparece. Para Hugo Cohen, “Cuando un menor presenta una alteración de conducta expresa lo que sucede en el contexto familiar”, porque son “extremadamente sensibles a este tipo de situaciones y no tienen otra forma de manifestarlo que su conducta”. “Así como son sensibles al ámbito familiar, los niños lo son también a los problemas en la escuela. Por eso muchas veces, por ejemplo, un cambio de maestra permite una mejoría. Cada uno tiene una necesidad diferente y en un aula superpoblada, como sucede en los países de América Latina, el maestro necesita apoyo para identificar qué demandas enfrenta en su clase”, sostiene el especialista de la OMS.
A este enfoque se suman los profesionales cada vez más preocupados por diseñar un abordaje donde a las terapias e intervenciones cognitivo-conductuales se sumen además a toda una serie de entrenamientos en auto-instrucciones (para mejorar la mediación verbal y el autocontrol desde un lenguaje expresado hacia otro interiorizado u oculto), optimizar la planificación de conductas sociales y habilidades académicas, el auto-refuerzo (para reducir la dependencia del adulto y sus recompensas), y el aprendizaje del error (para redirigir la conducta ante equivocaciones o situaciones de conflicto).
Para ello es indispensable que tanto familiares como docentes trabajen con su motivación y conductas, entrenándose en desarrollar una visión positiva para que ese niño, encuentre el marco adecuado donde volcar sus cualidades, siendo focalizado desde sus potencialidades y no señalado y marginado por sus limitaciones.
Luis Eduardo Martínez
martinez_luiseduardo @yahoo.com.ar



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