miércoles, 15 de febrero de 2012

nuevo fallo judicial contra PREPAGAS


Descrición de la imágen: balanza de la justicia
La Justicia obligó a Omint a cubrir cautelarmente el tratamiento requerido por un menor que padece un defecto nato del sistema nervioso. Los magistrados señalaron que aunque el programa no cubriera este servicio, debía igual ser tratado en una clínica ajena a su cartilla de prestadores.

A pesar de la sanción de la Ley que regula la actividad de las empresas de medicina prepaga y el trabajo realizado por los integrantes del Poder Legislativo, hace tiempo que desde el ámbito judicial los magistrados se muestran a favor de responder los reclamos de usuarios y afiliados que tienen que recurrir a la Justicia.

Por eso, en los autos “G. B. G. I. c/ OMINT s/ incidente de apelación de medida cautelar”, los integrantes de la Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, integrada por Ricardo Gustavo Recondo y Graciela Medina, decidieron mostrarse una vez más a favor de una pareja cuyo hijo posee mielomeningocele, un defecto de nacimiento relacionado con el sistema nervioso.

En una primera instancia, el juez decretó una medida cautelar en contra de Omint para que “le provea al menor G. I. G. B. el seguimiento clínico-neurológico, tratamientos específicos e interconsultas necesarias con el equipo multidisciplinario del Hospital Italiano, en donde es atendido en la actualidad”.

Por ese motivo, desde la empresa sostuvieron que “no estaban obligados a brindar la cobertura requerida con prestadores ajenos a su cartilla, y que le ofreció a los padres del menor la cobertura en dos centros de atención propios, a saber el Hospital Alemán y el Británico”.

Los camaristas entendieron que la principal cuestión a tratar en la causa “gira en torno a determinar -prima facie- y hasta que se resuelva el fondo de la litis, si los tratamientos y estudios en el Hospital Italiano (ajeno a Omint) deben ser cubiertos en forma integral en un 100% por la demandada”.

Los jueces entendieron que cabía señalar que “en cuanto a la verosimilitud del derecho, y más allá de las consabidas fórmulas que la definen desde antiguo, que ella se relaciona con la norma dirimente que, en este caso particular, no se reduce al contrato”.

Por esos motivos, explicaron: “Tal como se explicó, el niño G. reviste la condición de discapacitado por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la Ley 24.901”.

“El contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.”

Los camaristas aseveraron que “las leyes, hay que reiterarlo una vez más, no pueden ser interpretadas en forma aislada; tampoco prescindiendo de los fines que las inspiran contraponiendo sus disposiciones con las del resto del ordenamiento jurídico. En efecto, la amplitud de las prestaciones previstas en la Ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad”.

Asimismo, recordaron la pericia realizada en torno al caso, donde los profesionales sostuvieron que lo más conveniente para la salud del menor era que la atención que requería fuera brindada por los profesionales del Hospital Italiano. Esto es debido a que su pediatra de cabecera pertenece al staff de esa clínica y, según entendieron los encargados del peritaje, lo más conveniente es que siga siendo atendido por el mismo médico debido a su conocimiento del caso en particular.

Por esa razón, “teniendo especialmente en cuenta lo establecido en el artículo seis de la Ley 24.091 en cuanto a que "los entes obligados por la presente brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados", se concluye que la necesidad de continuar con la atención y tratamiento integral del niño G. en el Hospital Italiano se encuentra sumariamente acreditada”.


Buenos Aires, 18 de agosto de 2011.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado a fs. 76/82, contra la resolución de fs. 69/69 vta., que fue concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 95, cuyo traslado fue contestado a fs. 88/91, y CONSIDERANDO:

I. El Sr. Juez de primera instancia decretó la medida cautelar solicitada y ordenó a CONSOLIDAR SALUD- OMINT que le provea al menor G. I. G. B. el seguimiento clínico-neurológico, tratamientos específicos e interconsultas necesarias con el equipo multidisciplinario del Hospital Italiano, en donde es atendido en la actualidad (cfr. fs. 69/69 vta.).

Tal decisorio fue apelado por la demandada, quien sostiene -básicamente- que no se halla obligada a brindar la cobertura requerida con prestadores ajenos a su cartilla, y que le ofreció a los padres del menor la cobertura en dos centros de atención propios, a saber el Hospital Alemán y el Británico.

II. En primer lugar, cabe señalar que, no están controvertidos los siguientes hechos: 1) el niño G. I. G. B., de 11 meses de edad (cfr. partida de nacimiento de fs. 15), es afiliado a OMINT (cfr. fs. 9), 2) padece "mielomeningocele" (cfr. certificados médicos de fs. 5, 11, 12 y 24 y certificado de discapacidad de fs. 72/74) y 3) requiere tratamiento multidisciplinario (cfr. certificados médicos señalados).

Sentado lo expuesto, la cuestión a dilucidar gira en torno a determinar -prima facie- y hasta que se resuelva el fondo de la litis, si los tratamientos y estudios en el Hospital Italiano (ajeno a OMINT) deben ser cubiertos en forma integral en un 100% por la demandada.

Cabe señalar, en cuanto a la verosimilitud del derecho, y más allá de las consabidas fórmulas que la definen desde antiguo, que ella se relaciona con la norma dirimente que, en este caso particular, no se reduce al contrato. En efecto, tal como se explicó, el niño G.reviste la condición de discapacitado por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901 . El contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14 , como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.

Las leyes, hay que reiterarlo una vez más, no pueden ser interpretadas en forma aislada; tampoco prescindiendo de los fines que las inspiran contraponiendo sus disposiciones con las del resto del ordenamiento jurídico.

En efecto, la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11 , 15, 23 y 33 ; esta Sala, causa 4864/08 del 05-03-09, entre muchas otras).

Respecto de la grave enfermedad padecida por el menor y los tratamientos requeridos resulta útil reseñar las conclusiones del Cuerpo Médico (cfr. fs. 30/39):

1) "el neonato G. nació con un defecto congénito en el cierre del tubo neural "mielomeningocele a nivel dorso- lumbar" requiriendo tratamiento neuro-quirúrgico inmediato (se operó el mismo día de su nacimiento)" (cfr. fs. 37 in fine). Entre las patologías asociadas y referidas a la fecha, presentó "hidrocefalia" y "síndrome de Arnold Chiari II", siendo ambas resueltas neuro-quirúrgicamente.

2) "?atento a la patología de base que presenta, debemos considerar que se trata de un "paciente de alto riesgo" en cuanto a morbilidad se refiere, por:su cuadro neurológico complejo predominante, pudiendo presentar como complicaciones crisis convulsivas, retraso madurativo, etc.; su compromiso en el sistema urinario, pudiendo presentar infecciones urinarias a repetición, vejiga neurogénica, alteraciones en la función renal; malformaciones ortopédicas asociadas, trastornos clínicos asociados (en la visión, audición, nutrición, etc.) y trastornos en la esfera emocional de ambos padres" (cfr. fs. 38).

3) "estimamos que el tratamiento específico debe adecuarse a las evoluciones médicas, complicaciones y/o interrrecurrencias que el menor pudiera presentar. Es por lo expuesto indispensable el control clínico seriado por su médico pediatra de cabecera" (cfr. fs. 38).

4) "?requiere un enfoque de tratamiento multidisciplinario para atender las necesidades individuales del menor?" (cfr. fs. 38 in fine).

5) "Por todo lo expuesto ut-supra, consideramos como recomendable que el seguimiento clínico-neurológico, los tratamientos específicos y las interconsultas necesarias, continúen siendo brindados y controlados por los profesionales médicos que los vinieron realizando hasta la fecha; con el propósito de dar apoyo a su pediatra de cabecera. Estimamos que el Hospital Italiano de Buenos Aires, cuenta con la infraestructura necesaria (profesionales/tecnología) para que un paciente con las características como las que presenta el menor, no deba ser trasladado o derivado frente a cada interconsulta y/o estudio que se le deba realizar; sobre todo, teniendo en cuenta que se trata de un paciente derivado desde el interior del país y que requiere para su mejor control, tratamiento y pronóstico ser evaluado por equipo multidisciplinario. Cabe destacar que en este tipo de patologías, el Centro Médico elegido prácticamente forma parte importante del éxito que pudiera lograrse en el tratamiento del menor. Finalmente, estimamos, que debe ser valorada la relación médico-paciente establecida con los profesionales actuantes, hecho que también contribuiría al éxito terapéutico" (cfr. fs.39 del informe del Cuerpo Médico Forense).

En virtud de lo expuesto, y teniendo especialmente en cuenta lo establecido en el artículo 6º de la ley 24.091 en cuanto a que "los entes obligados por la presente brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados", se concluye que la necesidad de continuar con la atención y tratamiento integral del niño G. en el Hospital Italiano se encuentra sumariamente acreditada.

Por consiguiente, forzoso es concluir en que no resulta aconsejable introducir cambios en los tratamientos aludidos, máxime cuando han tenido principio de ejecución; circunstancia ésta que pone de manifiesto la necesidad de asegurar la permanencia y continuidad de la prestación médica recibida por el discapacitado (Corte Suprema, Fallos 327:5373 ).

Sobre esta base, es claro que la cobertura integral del tratamiento prescrito al menor debe ajustarse a las premisas y normas referidas, en virtud de que el contrato firmado por las partes no puede dejar sin efecto el régimen legal estatutario (art. 21 del Código Civil), que por su carácter predomina sobre la voluntad de las partes (conf. esta Cámara, esta Sala, causa nº 5898/04 del 2-5-06, Sala II, doctrina de la causa 11.472/2001 del 16- 9-2005, "Chiari, Jonathan Marcelo c/Soc. Italiana de Beneficencia en Bs. As.s/amparo").

Todo lo hasta aquí señalado basta para confirmar la cautelar apelada, sin que ello obste a recordar (con relación al peligro en la demora en este tipo de conflictos) que en las decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág.48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares", pág.77, nº 19).

Por lo demás, no está suficientemente acreditado que los centros de atención alternativos ofrecidos por la demandada (cfr. fs. 60) reúnan las condiciones necesarias y equipo multidisciplinario (descriptos por el Cuerpo Médico Forense) para la adecuada atención del niño, conforme la gravedad de las afecciones que padece.

Finalmente, se concluye que las prescripciones efectuadas al menor, realizadas por médicos especialistas (cfr. certificados de fs. 5, 11, 12 y 24), no permiten descartar, en orden al peligro en la demora invocado, los eventuales riesgos perjudiciales que acarrearía para su salud si no se cumpliera con la medida cautelar ordenada en forma integral y en el hospital que lo viene atendiendo desde que nació. Sin dejar de tener en cuenta también que se trata de una familia cuyo lugar de residencia es en la ciudad de Trelew, Provincia de Chubut (cfr. escrito de inicio fs. 17).

III. En consecuencia, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada en todo cuanto ha sido materia de agravios.

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, y devuélvase sin más trámite al juzgado de primera instancia en donde se deberá proceder a su notificación con habilitación de días y horas a las partes y a la Sra. Defensora Oficial en su Público Despacho.
Ricardo Gustavo Recondo.
Graciela Medina.

Fuente: DJU

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