lunes, 19 de marzo de 2012

Mosaicismo en el síndrome de Down


Descripción de la imagen:Adolescente con Síndrome de Down sentado sobre una lona en el parque con una pelota en las manos
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Si bien se identifica a esta forma del síndrome con una sintomatología más atenuada y con un mayor rendimiento en el plano intelectual, no existe una fórmula que asocie el grado de afectación de células atípicas respecto de las normales con sus consecuencias. Siendo la forma más rara de SD (1-2% de los casos), es, quizás, la más descuidada por las investigaciones. ¿Podría tener características y posibilidades de mejoría propias?

 Formas en que aparece el SDEs archiconocido que el síndrome de Down se explica porque el sujeto, en lugar de portar 46 cromosomas, aparece con uno supernumerario, es decir que tiene uno más, en este caso el 21, que en lugar de ser un par como todos los demás, se presenta de a tres.
Existen tres tipos de este síndrome, según cómo se produzca la formación del cromosoma:
1. Trisomía libre o simple: es la forma más usual, abarcando a alrededor del 95% de los que portan SD. Aparece cuando en la división de los gametos (óvulo y espermatozoide), en la que cada uno se separa en dos para unirse con el otro, la desmembración de uno de ellos no se realiza completamente, sino que en lugar de aportar un cromosoma, se unen los dos con el correspondiente al único del otro, lo que crea la trisomía.
Si bien es factible que el óvulo o el espermatozoide sea el causante, en el 85% de los casos es el primero el que realiza la división defectuosa, mientras que el gameto masculino es responsable del resto de los sucesos.
2. Translocación: si bien el recuento cromosómico da 46, se observa que parte o la totalidad del cromosoma 21 se halla adosado a otro (más frecuentemente a uno de los dos del 14). En esta forma, si bien los cromosomas son los que debieran ser, la asociación del 21 produce efectos similares a la trisomía.
Aproximadamente el 3% del SD presenta esta forma. Existen portadores sanos (es decir, sin manifestaciones) cuyo número de cromosomas es 45, aunque con la característica de tener un cromosoma traslocado.
3. Mosaicismo: presente en el 2%, aproximadamente, de los casos, su característica principal es que, al contrario de lo que sucede con las formas anteriores, no todas las células presentan trisomía. El número puede variar desde unas pocas hasta casi todas.
El mosaicismo no es exclusivo del SD, sino que lo comparte con otros síndromes.

¿Qué es el mosaicismo?Se denomina así (o mosaico genético) en biología y genética la circunstancia de que en un mismo individuo convivan dos o más poblaciones de células con distinto genotipo que provienen del mismo cigoto. Se trata de una anomalía, puesto que lo usual es contar con células con las mismas características.
Todo individuo se origina de la conjunción de óvulo y espermatozoide, que configuran el cigoto, que es la célula inicial. A partir de allí, comienza la división celular, es decir la proliferación de células que, al ir migrando y asumiendo características propias, van generando tipos específicos que formarán piel, huesos, órganos, etc.
Si la alteración genética se produce en la primera división, la totalidad de las células se hallará afectada. Esto porque, al producirse dos células, una con 47 y la otra con 45 cromosomas, estas últimas, por ser inviables, no continuarán la línea, mientras que aquellas con uno de más continuarán reproduciéndose. En este caso, no habrá mosaicismo.
Cuando la anomalía se produce en las divisiones posteriores a la primigenia, sí estamos en presencia de mosaicismo, puesto que una parte de las células continuará su expansión normal, mientras que otras quedarán marcadas por el defecto. Es decir, una línea o linaje, como suele denominarse, produciría células normales y la otra, alteradas.
Cuanto más temprana sea la mutación, mayor será el porcentaje de afectación, y viceversa. Por ello, el grado de mosaicismo se mide en porcentaje de células que presentan 47 cromosomas respecto del total.
Para saber cuán afectada está una persona se toma una muestra de sangre y se estudian entre 20 y 25 células (según algunos autores, se necesitan 30 o más), lo que da la primera señal de la existencia del problema. Como las sanguíneas son de un mismo tipo, los resultados sirven para orientar: si todas presentan trisomía, no hay mosaicismo. Pero si algunas de ellas sí y otras no, es necesario repetir el estudio con otras de diversa clase, las más asequibles de las cuales son, sin dudas, las de la piel, las que, por provenir del ectodermo embrionario, como las células nerviosas, pueden orientar sobre el grado de mosaicismo del sistema nervioso.
Por otra parte, esta condición puede afectar distintos órganos y tipos de células, siempre dependiendo del momento y del lugar en que se produjo la primera división anómala.
Los síndromes más frecuentes que pueden presentar mosaicismo son, además del de Down, el de Turner, el de Triple X y el de Klinefelter.
Hay dos tipos de mosaicismo:
- El somático: no puede transmitirse a la descendencia, puesto que no afecta a células germinales. Sí lo hace respecto de las de su clase. Es muy patente sobre todo en la piel, donde se forman figuras que se presentan como líneas de Blaschko (en forma de rayas u ondas), dameros u hojas.
- El gonadal: sí es transmisible, porque afecta algunos de los gametos, tanto masculinos como femeninos. Cuando éstos sean viables en la reproducción, tienen una alta probabilidad de producir una trisomía.
Cómo y cuánto se verá afectada una persona con esta condición es algo que depende del porcentaje y del tipo de células comprometidas, por lo que no puede hacerse una generalización ni una prospectiva basándose en uno u otro dato.
En cuanto a la sintomatología, puede ser del mismo tipo que la de la enfermedad, aunque sus efectos suelen estar atenuados, puesto que no todas las células están comprometidas. En algunos casos, como en los de los portadores sanos, puede que los síntomas sean tan leves que pasen desapercibidos o que simplemente no existan.

Mosaicismo en el síndrome de DownEn general, lo reseñado hasta aquí sirve para caracterizar este aspecto particular que presenta el SD.
Hay dos formas en que puede producirse. Por un lado, la ya descripta: en una división posterior a la primera, un cromosoma 21 se divide mal y produce una célula con 47 y otra con 45, la que no sobrevive. Pero también existe una forma regresiva, que es cuando un cromosoma que presentaba trisomía, al dividirse, pierde el tercero y genera una célula normal.
De las dos maneras, sea porque el desarrollo se producía normalmente y aparece una anomalía o porque la división que portaba el tercer gen lo pierde, se produce el mosaicismo, puesto que coexisten células normales y anormales.
Tanto en las demás formas como en la de mosaico, la mera existencia de trisomía en el cromosoma 21 no explica la diferente sintomatología que puede aquejar a un portador de Down, sino que es necesario que los tres cromosomas 21 se expresen en el órgano concreto. Por ejemplo, si bien las cardiopatías, los problemas oculares y otros son muy comunes en las personas con Down, no todos las padecen, ni con la misma intensidad, porque dicho cromosoma no influye en todos de idéntica manera.
Las diferencias son todavía más importantes en el caso del mosaicismo, por la coexistencia de células de uno y otro tipo y porque puede que se afecten algunos órganos y no otros.
Es bastante corriente que en este tipo de SD las características faciales típicas se vean diluidas y que en otros, por el contrario, sean evidentes. Y así con todas las características y patologías asociadas que provoca el síndrome.
Si bien el mosaicismo tiende a ser más benévolo, ello tiene solo valor estadístico, puesto que, como vimos, en el sujeto concreto puede darse una expresión tan fuerte del cromosoma 21 como en cualquiera de las otras tipologías.
Lo mismo sucede respecto del desarrollo mental. Si bien este tiene una inclinación más marcada hacia parámetros normales, ello dependerá del momento en que se produjo la anomalía y si las neuronas se hallan afectadas o no por la trisomía y en qué porcentaje.
De todas maneras, es un hecho que en todas las formas del Down la capacidad intelectual de los sujetos puede variar en rangos notables y que, además de las trabas genéticas, existen otras, como la falta de estimulación, que llevan a que la variación sea todavía más amplia.
Uno de los pocos estudios realizados comparando el rendimiento intelectual de portadores de trisomía simple o libre y de mosaicismo, realizado hace poco más de 20 años, mostró en sus resultados que el CI de estos últimos era mayor y que de los 60 niños investigados (30 con cada tipo de SD), los que se ubicaban al tope de la escala de mayor rendimiento también pertenecían a los mismos; pero, a su vez, cinco de los treinta con mosaicismo presentaban un CI extremadamente bajo. El mismo estudio asevera que, en promedio, la diferencia en el CI se ubica en el orden de los 10-20 puntos entre unos y otros.
Por otro lado, la posibilidad de transmisión del SD a la descendencia en el caso de mosaicismo se sitúa en el orden de apenas el 1%, cuando la madre no supera los 35 años de edad, posibilidad que, como es conocido, aumenta exponencialmente junto con la edad de la gestante.
Respecto del tratamiento de esta clase de SD, como en todos los demás síndromes que presentan esta característica, no difiere del que se realiza en las otras formas. Así, se deberá atender a las patologías que presente, utilizando idénticos procedimientos.
Un punto que preocupa a quienes se hallan a cargo de personas con síndrome de Down con mosaicismo es que el número tan bajo de personas que representa hace que no se le preste tanta atención en lo que hace a las investigaciones.
Por ello, pese a que los pocos estudios que se han llevado a cabo pregonan que se trata de una forma leve, las realidades concretas del día a día muchas veces contradicen estas aseveraciones. Incluso en la mayoría de las publicaciones que tratan el tema es muy escasa la información que se brinda, presentando al mosaicismo sin profundizar sobre él, como una forma de producción del SD, para pasar luego a aspectos generales, que, si bien involucran al mosaicismo, se desconoce si este presenta aristas propias y modos de tratamiento más específicos.

Para terminarPese a la gran incidencia del SD respecto de la población general, aún se desconocen sus causas, aunque están bastante claros los mecanismos que llevan a su producción.
Si bien el mosaicismo aparece como la forma más leve, incluso con sujetos prácticamente asintomáticos, de todas maneras no debe bajarse la guardia ni descartarse su investigación, no solamente porque hay casos que tienen una problemática exactamente igual a las de las otras formas, incluso en cuanto a la gravedad de algunos cuadros, sino porque quizás existan peculiaridades y posibilidades que, al subsumir lo peculiar en lo general, pueden estar soslayando vías de mejoría.
Lo que sí debe ser similar es la preocupación de los padres para que su niño logre el mayor desarrollo del que sea capaz. Para ello, aunque sea leve, se debe propiciar la intervención temprana, la actuación sobre la comunicación, el lenguaje y la escritura, el desarrollo de la motricidad y todas las demás áreas en las que la estimulación ha demostrado que mejora la calidad de vida de los niños con Down, además, por supuesto, de estar atentos a las patologías que puedan producirse.
En realidad, no solo los portadores de algún síndrome necesitan el estímulo parental, sino que la función de los adultos respecto de los niños es ayudarlos para que alcancen los más altos niveles de bienestar, sin importar su condición.

Ronaldo Pellegrini
ronaldopelle@yahoo.com.ar

Referencias:
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001317.htm
- http://www.down21.org/salud/biologia/mosaicismo.htm
- http://esp.ndss.org/index.php?option=com_content&view= article&id=60&Itemid=77
- http://www.uchicagokidshospital.org/online-library/content =S05240
- http://www.geosalud.com/Cuidado%20de%20los%20Ni%F1os/sindromedown.htm
- http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S0325-00752008000300011

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