miércoles, 4 de abril de 2012

Trastorno negativista desafiante


Descripción de la imagen: rostro de niño con cara de enojado
Según el DSM IV, entre el 2 y el 16% de los niños en edad escolar lo portan. Si bien suelen detectarse los primeros síntomas en el seno del hogar, es en la escuela donde usualmente termina de patentizarse la existencia de un problema que repercute en el entorno. Se discute si debe considerarse una dolencia particular o es el síntoma de otra cosa. No importa cómo se lo considere, el caso es que afecta la vida de relación del niño y de quienes lo rodean.
IntroducciónCiertamente que las teorizaciones de Freud abrieron la llave de lo más recóndito del ser humano. A partir de estas formulaciones, comenzaron a explicarse muchas actitudes y comportamientos que hasta entonces se asociaban a diversos factores, tales como la posesión demoníaca, las influencias astrológicas y tantos otros que buscaban dar una respuesta a las anomalías conductuales.
A su vez, las derivaciones de sus postulaciones abrieron un abanico de posibilidades para intervenir en busca de la cura o, al menos, del mejoramiento de las patologías de la psiquis.
En las últimas décadas, los niños parecen ser el centro de la preocupación de las ciencias y las disciplinas que se ocupan de las manifestaciones de la personalidad.
Con un crecimiento exponencial, junto con la especialización cada vez más fina sobre cada parte del cuerpo humano que se produce en la Medicina, parece ocurrir lo mismo respecto del espíritu, el alma, la psiquis o como quiera que se la llame.
De aquella aparentemente simple división entre neurosis, psicosis, histeria y perversión que planteara Freud, se ha derivado una serie de refinamientos, aislando grupos característicos para establecer tipologías nosológicas extremas y diferenciadas apenas por el grado de afección, las áreas del comportamiento involucradas o la forma de manifestación sintomática.
Así, y referidas a los más pequeños, se habla de Trastornos de Conducta, TGD, THDH, Bipolaridad, TOC, Trastorno Disocial y Trastorno Negativista Desafiante, entre otros, que afectan a nuestros infantes como nunca antes en la historia de la humanidad.
Características del TNDTambién conocido como Trastorno Oposicional Desafiante por el CIE-10, se define como aquel conjunto de actitudes del niño que implican:
- Perder los estribos frecuentemente.
- Discutir con los adultos habitualmente.
- Desafiar los mandatos o rehusarse a acatar las órdenes de los mayores.
- Producir irritación en los demás en forma deliberada.
- Culpar a los demás de los errores propios o de las faltas en su conducta.
- Hallarse frecuentemente enojado y/o resentido.
- Ser rencoroso o vengativo.
- Tener problemas constantes en la escuela.
- Tener pocos o perder los amigos.
- Ser poco paciente.
- Ser muy susceptible y molestarse con facilidad.
Para que sea TND, además de la sintomatología reseñada, el DSM-IV explica que se necesita que esas actitudes persistan al menos durante seis meses, esto es, que no se deban a alguna alteración pasajera o circunstancial.
Al mismo tiempo, es necesario que el trastorno sea original, es decir, que no se trate de un producto o derivación de alguna otra patología que esté aquejando al infante.
Entre los que presentan facetas similares y deben ser descartados antes de avanzar en el diagnóstico se hallan:
- Los trastornos de ansiedad.
- El trastorno de hiperactividad con déficit de atención.
- El trastorno bipolar. La depresión.
- Los trastornos de aprendizaje.
- Las psicosis.
- Los problemas conductuales derivados del consumo de drogas legales e ilegales.
En cuanto a su prevalencia, existe en el mismo DSM-IV un rango muy amplio respecto del número de casos. En efecto, el manual de la Asociación Psiquiátrica Americana afirma que entre el 2 y el 16% de los niños en edad escolar sufriría los efectos de este trastorno, lo que de ser cierto, es un dato que debiera alarmarnos, puesto que si sumáramos la incidencia de otros síndromes y trastornos relacionados con la conducta, podría afirmarse que aproximadamente entre el 20 y el 30% de los niños del planeta portan una patología que requiere la atención de diversos especialistas.
En este sentido, los docentes, que debieran lidiar con buena parte de su alumnado pregnado con algún problema de este tipo, se hallarían con una clase que presenta sujetos desafiantes, hiperactivos, emocionalmente inestables, que no responden a las consignas, etc.
Por otra parte, se señala que hay muchos más varones que niñas que padecen de Trastorno Negativista Desafiante.
También se apunta que entre el 15 y el 60% de los pequeños con THDH se hallarían afectados con TND, a lo que también concurrirían los Trastornos de la Conducta.
Esta afirmación aparece como contradictoria, si se tiene en cuenta que uno de los criterios necesarios para establecer que se trata de TND es que no concurra con ningún otro trastorno.
DetecciónEs uno de los pocos trastornos del que, al menos hasta ahora, nadie postuló que tenga un origen fisiológico, neurológico o genético. Tampoco hay teorías muy precisas acerca de por qué se produce, más allá de algunos intentos innatistas (es decir, “viene con el niño”), ambientalistas (se produce por el entorno permisivo) o quienes intentan una explicación por la combinación de ambos. De hecho, no parece importar el por qué.
El trastorno se puede manifestar tempranamente, alrededor de los 2-3 años, cuando las conductas disruptivas del niño se hacen evidentes y generan malestar en el entorno familiar.
Sin embargo, lo más frecuente es que se detecte al tiempo del ingreso en la escolaridad, cuando las actitudes del infante resultan ampliamente contrastivas con la media de sus compañeros. Se señala que la mayor parte de los casos se patentizan alrededor de los 8 años.
Las rabietas, la mala relación, la oposición a las consignas, la belicosidad y toda la sintomatología apuntada suelen resaltar en el salón de clases, creando problemas a la hora de interactuar con los demás.
Ante la muestra de que algo no funciona, es necesario recurrir a un psicólogo o un psiquiatra para que determine si se está ante TDN o algún otro problema que requiera tratamiento.
TratamientoSi bien no todos responden a los distintos tratamientos disponibles, la mayoría de los niños mejoran. Si no se recurre a algún tipo de terapia, sea esta de orden psicológico o psiquiátrico o, incluso, farmacológica, los síntomas no solo no desaparecen sino que tienden a empeorar, pudiendo derivar en patologías más complejas.
Respecto de la ayuda que pueden brindar tanto psicólogos como psiquiatras, existen diversas alternativas. En general, se recomiendan terapias individuales, aunque también en algunas oportunidades se señala la necesidad de que la familia entre en tratamiento.
Para los conductistas, por ejemplo, es necesario que todos los miembros se involucren en el procedimiento, puesto que parten de la premisa de que los problemas de conducta tienen base en prácticas parentales inadecuadas. A partir de ello, el niño ha aprendido que la conducta oposicionista es la mejor manera de conectarse con su entorno y lograr lo que quiere. Por esa razón, la sola comparecencia del pequeño no asegura la mejoría, sino que se requiere que todos los implicados cambien su proceder. Existen diversas técnicas que se emplean para ello, las que se adecuan a cada situación particular.
Por su parte, los psicoanalistas intervendrán de diversas maneras, aunque no basados en la corrección de los síntomas, sino más bien centrándose en las estructuras que los producen. Ellos alegan que tapar las manifestaciones no soluciona el problema, el cual está en otro lado.
Algunos psiquiatras suelen recurrir a diversos fármacos como complemento de la terapia o, en casos extremos, aquella sustituye a esta.
En ese sentido, utilizan:
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina, fluoxetina, paroxetina). Se utilizan ante ca-sos de ansiedad o conducta obsesiva asociados.
- Estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina (metilfenidato). Se suministran cuando existe comorbilidad con el TDAH y el problema conductual está relacionado con la impulsividad, el autocontrol o la dificultad para procesar la información del entorno. Es necesario usar el metilfenidato de acción sostenida con el fin de obviar el efecto rebote que por sí mismo puede empeorar la conducta en el entorno familiar. También es preciso no hacer descansos de fin de semana o vacaciones terapéuticas.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina). También indicado para el TDAH, es apropiado cuando exista un componente de ansiedad.
- Antipsicóticos atípicos (risperidona, aripiprazol). Únicamente el primero está autorizado para su utilización en niños y suele suministrarse ante los problemas de conducta en niños con trastorno de espectro autista. Pueden ser usados en casos de conducta agresiva de carácter grave.
De todas maneras, la medicación, según nuestro parecer, debiera ser la última alternativa, puesto que los problemas que acarrea son ampliamente conocidos.
TDN: estrategias en la escuelaHallarse ante un niño que presenta el trastorno puede resultar altamente agotador, al requerir un esfuerzo de proporciones para lograr mantener un mínimo orden.
Obviamente, no es tarea del docente, por sí solo, corregir las conductas disruptivas, sino que, además de la terapia necesaria del pequeño y de su grupo familiar, se requiere que la propia familia apuntale la labor educativa.
Por ello, existen algunas actitudes a consensuar, para que lo que se haga en un ámbito y el otro tenga coherencia y permita un desarrollo armónico.
- Establecer reglas claras y precisas.
- Tener un sistema armónico de penalidades y recompensas.
- Evitar, en lo posible, situaciones que puedan disparar conductas inadecuadas.
- No maltratar ni rechazar, pues ello potencia las respuestas disruptivas.
- La respuesta a determinada actitud debe ser inmediata.
- El castigo tiene que estar en relación con la falta y no con el grado de frustración que provoca en el adulto.
- Tratar de anticipar y, si es posible, prevenir.
- Tener paciencia y esperar que la labor conjunta entre terapeuta, familia y docente vaya produciendo los resultados.
CríticasMás allá de que muchos de los textos de referencia respecto de este trastorno advierten acerca de que no deben confundirse con las conductas típicas de exploración de límites propias de la infancia, existen críticas sobre la ubicación del TDN como una entidad independiente, no solo desde el psicoanálisis, sino también a partir de otras perspectivas.
Así, la relativamente reciente ponderación de este trastorno hace sospechar que existe un desajuste social, que tiende a patologizar las conductas de los niños que no se ajustan a estándares que guardan estructuras sociales antiguas en oposición a nuevas formas en que se desenvuelven las sociedades hoy. Ello, porque, al cambiar tan rápidamente lo que se considera que es un comportamiento infantil normal, deriva en que se vea como anormal una serie de actitudes que podrían no serlo.
Se señala la pérdida de autoridad de los padres, la mutación en la consideración de las figuras de autoridad, el desprestigio social de la carrera docente, las ambiciones homogeneizantes de la educación, con el consecuente desprecio por lo distinto, por lo que no se amolda a las expectativas. Todo ello en concurso con sesgos o prejuicios raciales, culturales y de género que explicarían, entre otras cosas, que haya más niños que niñas diagnosticados y que algunos grupos étnicos o culturales diferentes de lo estándar sean estigmatizados, por lo cual algunas publicaciones llegan a afirmar que el TDN afecta al 20% de los escolarizados, al tomar lo diverso como patológico.
También la inestabilidad de los lazos familiares produce efectos sobre los niños, quienes en muchas oportunidades quedan envueltos en una maraña de relaciones de parentesco en la cual su lugar no aparece claro.
Otro punto que se señala como altamente problemático es el tema de la medicación. A simple vista, parece desproporcionado el suministro de psicofármacos por problemas de conducta. Se sostiene que ello sirve más a los adultos que a los propios niños y que, excepto en casos que realmente ameriten una intervención tan drástica, no debería recurrirse a ellos.
Para finalizarEs sorprendente la cantidad de nuevas patologías que eclosionaron en los últimos años que ponen su mira en la infancia.
Niños “problemáticos” hay desde siempre. Es una condición de la niñez explorar para saber qué y hasta dónde.
Si el TDN es una patología aparte o la consecuencia de alguna otra parece una discusión importante, aunque no tanto como el bienestar del niño. En todo caso, haga lo que se haga, siempre él o ella tienen que ser el centro de nuestra preocupación.

Fuentes:
- http://www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/children_with_oppositional_defiant_disorder
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001537.htm
- http://www.techtraining.es/revista/numeros/PDF/2011/revista_30/171.pdf
- http://www.psicodiagnosis.es/downloads/tod.pdf
-
http://www.nami.org/Content/ContentGroups/CAAC/SpanishPTasA.pdf
-El cisne

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