miércoles, 13 de junio de 2012

Síndrome de Down: nuevos tests no invasivos

Descripción de la imagen:Niño con sindrome de down y pelota de playa
A las técnicas conocidas de detección precoz del SD se suman tres nuevas, con alto grado de eficacia (cercanas al 100%). Además de resultar no invasivas e incruentas, con riesgo 0 respecto de consecuencias abortivas o infecciosas, pueden realizarse muy tempranamente. Si bien todavía están en etapa de verificación, los investigadores aseguran que estarán disponibles para el uso masivo en un lapso muy breve.
En cuanto comienza un embarazo, sobre todo si es deseado, los futuros padres despliegan un sinnúmero de esperanzas y expectativas respecto del niño/niña por nacer. Al mismo tiempo, se inician los cuidados sobre la madre y las prevenciones sobre todo aquello que puede dañar al nonato. Junto con ello, también se hacen presentes las dudas y los temores respecto de su salud.
Para despejar estas incógnitas existe toda una batería de estudios genéticos, tests, técnicas de producción de imágenes, análisis, etc., que sirven para detectar posibles anomalías en el feto.
No todos los problemas se descubren con los métodos disponibles hasta hoy. De hecho, muchos, por ser muy raros, implicarían un gasto excesivo por su escasa posibilidad; otros, por no presentar manifestaciones sino hasta después del nacimiento; otros, por resultar muy cruentos y, finalmente, también los hay que no se desarrollan porque, al menos al presente, no se han ideado técnicas que puedan manifestarlos antes de un examen clínico.
Al mismo tiempo, existen algunos que supuestamente sirven para varios tipos, pero que, en general, no pueden detectar más que la presencia de algo que no funcionaría como debiera, estableciendo porcentajes de probabilidad de que el niño a nacer tenga algún impedimento, lo que no implica que luego este se exprese en forma notoria, ni que se trate de una patología severa o impediente. De hecho, si a nosotros nos hubieran realizado algunos de estos tests multipropósito, quizás nos hubieran dicho que no somos del todo normales.
Entre los específicos, los que se refieren al Síndrome de Down son los que están, desde hace décadas, en el grupo de los más avanzados. Y, además, a los existentes, se les han agregado tres nuevos que tienen una doble particularidad: alto grado de certidumbre e inocuidad tanto para la madre como para el niño para la detección precoz.

Lo que se venía realizando
Hasta la fecha, existían cuatro exámenes principales para intentar determinar la presencia de SD: la translucencia nucal, el triple screening, la biopsia coriónica y la amniocentesis.
La primera se realiza a través de una ecografía, entre las semanas 11 y 13 (algunos la extienden a la 14, en realidad a 13 semanas y 6 días). Con ello se busca medir el grosor del pliegue en la nuca del bebé. Si este es mayor a 3 mm, se presume que existe un 80% de posibilidades de que haya trisomía.
Es usual que en la misma ecografía se busquen datos que acentúen la sospecha, tales como la longitud del húmero y del fémur y la alteración de algún órgano.
Los resultados no son concluyentes, sino que sirven para instalar la sospecha, por lo que deberá recurrirse a algún otro de los métodos de detección que resultan más eficaces.
También el triple screening es una forma no intrusiva de rastreo del Síndrome. Consiste en rastrear mediante cribación de tres componentes en la sangre de la madre. En la muestra se busca determinar los niveles de:
1) alfafetoproteína, cuyo nivel no es constante sino que varía con la edad gestacional. Si los valores resultan por debajo de lo esperado, es posible que haya SD;
2) la gonadotropina es otro elemento presente. Esta se trata de una hormona segregada por la placenta. Cuando la cantidad de ella es elevada, también se sospecha de la presencia del síndrome;
3) el tercer componente que se testea es la hormona denominada estriol, la cual se emite conjuntamente por el feto y la placenta. En caso de que se halle en niveles elevados, indica la posibilidad de Down.
La eficacia de este medio ronda el 60%, por lo cual es útil solamente para alertar acerca de un posible caso. Suele realizarse rutinariamente dentro del primer trimestre de gestación.
La biopsia coriónica o del vello coriónico (son unas células que sobresalen de la placenta que presentan forma de vellosidad) consiste en analizar su composición genética y se realiza entre las semanas 11 y 12 (en algunos casos, hasta la 13).
Si bien su certeza se estima en el 99% (no solo para Down, sino para otros problemas genéticos, aunque con menor precisión), existe una probabilidad de aborto en 1 entre 100 o 200, rango amplio que se explica por la precisión y la habilidad de quien toma la muestra, la que puede realizarse en forma transvaginal o transabdominal, dependiendo del lugar donde la placenta se une con el útero, lo que implica un procedimiento quirúrgico menor por medio del cual se succiona una pequeña muestra de tejido. Además, pese a que el procedimiento habitualmente se completa en media hora, suele ser doloroso. También, aunque no muy frecuentemente, pueden producirse infecciones. También se señala que estas muestras pueden dar falsos positivos, puesto el 3% de los tejidos placentarios presenta mosaicismo, el que, sin embargo, no afecta al feto.
En la amniocentesis se extrae una cantidad de líquido amniótico de la cavidad uterina (normalmente, entre 20 y 30 ml), puesto que allí se encuentran células del feto. Para ello, el médico introduce una aguja en el útero, guiado por imágenes ecográficas. Como en la anterior, se busca determinar los problemas genéticos del nonato (entre ellos, el SD).
Su eficacia es prácticamente total, aunque también puede producir abortos espontáneos en el orden de 1 en 200 o 400 casos y de infecciones, aunque en aproximadamente 1 de cada 1.000 tomas de muestra. También algunos estudios sugieren que puede producir alteraciones fetales, pero muy raramente.
Si bien el procedimiento no resulta doloroso en la gran mayoría de los casos, sí suele producir algunos calambres en el útero al penetrar la aguja. Se efectúa entre las semanas 15 y 20 del embarazo.
Respecto de estas dos últimas formas de detección temprana del SD se señala el inconveniente de que, pese a que se reputan como realizados sobre el ADN fetal, en realidad se hacen sobre el placentario, lo que conlleva la aparición de falsos positivos.

Tres nuevos estudios
El primero de ellos, realizado bajo la dirección de Dennis Lo, de la Universidad de Hong Kong, utiliza un hecho conocido, que es que entre el 10 y el 20% de las secuencias de ADN libre presentes en el plasma de la madre provienen del feto, por lo que, tras su análisis, una elevada presencia del cromosoma 21 indicaría que el niño porta SD.
Entre los 753 casos de embarazos de alto riesgo respecto del síndrome, se detectaron los 86 en los que efectivamente existía la trisomía en el bebé.
Las ventajas de esta forma de reconocimiento previo están a la vista: no resultan invasivas (una simple muestra de sangre) y, además, pueden realizarse desde las primeras semanas.
Las desventajas son su alto costo (entre U$S 700 y 2.000) y que existe un 5% de falsos positivos, pese a la afirmación del doctor Lo y sus colaboradores de que su procedimiento alcanza una eficacia cercana al 98%.
A su vez, el investigador afirma que es posible desarrollar su método para trisomía 13 (Síndrome de Patau) y 18 (Síndrome de Edwards) y para trastornos de un solo gen.
Utilizando una tecnología similar, el doctor Dirk van der Boom, quien trabaja para Sequenom, una empresa que se dedica a la producción de tecnología innovativa en áreas de salud y agricultura, realizó un estudio que involucró a 449 mujeres de alto riesgo, en el cual se detectaron correctamente 39 casos y se falló en uno, lo cual demuestra su alta eficacia.
La principal diferencia con el anterior es que este busca reducir los costos utilizando pruebas de laboratorio de menor complejidad y que, mientras que el desarrollado en Hong Kong postula que se pueden evitar los otros estudios en un 98% de las oportunidades (sobre todo los invasivos), al menos por el momento, indican que su utilización es complementaria de las técnicas que se venían empleando hasta ahora.
El tercer estudio proviene de un grupo chipriota del Cyprus Institute of Neurology and Genetics, liderado por el doctor Philippos Patsalis.
Nuevamente, es el ADN fetal materno el que se analiza, buscando las modificaciones en los procesos de metilación entre las células de la placenta y las de la madre.
Para ello, se compararon 20 casos conocidos de trisomía, otros tantos de embarazos sin ella y 40 sin diagnosticar de madres con riesgo de que su bebé la portara. La eficacia del diagnóstico fue certera en el 100% de los casos, es decir, se detectaron que 26 de ellos eran normales y que 14 correspondían a SD.
Según el propio director de la investigación, la ventaja respecto de los anteriormente citados es su bajo costo, puesto que no se requeriría de equipamiento especial, sino que el existente permitiría llevarlo a cabo a cualquier laboratorio bien equipado.
Si bien este método todavía se halla en etapa de confirmación, ella ya se está realizando, para lo cual se encuentran en etapa de toma de muestras en 1.000 casos, de los cuales entre el 10 y el 20% se derivarán hacia otros laboratorios para comprobar su eficacia.
Según sus desarrolladores, este test se puede realizar en la 11 semana del embarazo para obtener datos certeros y señalan, por otro lado, que, de confirmarse su eficacia, el procedimiento estaría disponible para la clínica en un breve lapso, uno o dos años, a lo sumo.

Las críticas y las disputas
Consultados sobre la efectividad de estas novedosas metodologías, algunos expertos emitieron su opinión.
Por ejemplo, Roberto Romero, jefe de la Perinatology Research Branch, del National Institute of Child Health & Human Development, dependiente de los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. (especie de Ministerio de Salud), expresó: “Estos importantes estudios (…) sugieren que se está produciendo un avance en la realización de la diagnosis prenatal de los desórdenes fetales basados en el análisis de la sangre materna. (…) Al tiempo que estos estudios muestran la factibilidad de detectar la trisomía 21, se requieren nuevas investigaciones para establecer su utilidad en la práctica clínica”.
A su vez, Lee P. Shulman, experto en estudios prenatales de la Feinberg School of Medicine of Northwestern University, Chicago, considera: “Los resultados de estos estudios apuntan más a la continuación de las tecnologías innovativas de detección no invasivas que se vienen estudiando desde hace dos décadas; por ello, dichos estudios pueden considerarse como un pequeño paso. Se necesitan muchos más para arribar a la meta (…): una fácil, económica y más certera aproximación a la detección precoz (…). Puede que todavía no hayamos llegado, pero parece que estamos un poco más cerca de nuestro objetivo último”.
Del mismo modo, en otros ámbitos, si bien no se pone en duda la eficacia de estas metodologías de diagnóstico, se critica el alto costo de los mismos, lo que lleva a que solo esté disponible para quienes estén en condiciones de solventarlos. En ese sentido, se cree que, mientras no sean universalmente accesibles, no contarán con el aval de la mayoría de los médicos.
Otro punto que se señaló como importante es el que hace a las cuestiones bioéticas, más precisamente lo relacionado con el consentimiento informado. Al respecto se indica que, para ello, no sólo ha de explicarse claramente cómo se realiza, sino también es necesario preparar a los consultantes acerca de sus consecuencias y de las posibilidades que se desprenden en caso de un diagnóstico positivo.
En general, si bien no se descarta la utilidad de estas novedosas tecnologías, existe cierta cautela en aceptarlas, como ocurre con cada nuevo procedimiento, un tanto, quizá, por el resquemor y la incomodidad que produce en profesionales acostumbrados a ciertas técnicas que les resultan corrientes y también porque no es posible generalizar respecto de estudios que involucran universos de casos relativamente pequeños. Seguramente la aceptación llegará cuando se amplíen los estudios y, luego, la práctica cotidiana demuestre que son verdaderamente útiles.
Por otro lado, resulta notable que, en lugar de tratar de complementar un estudio con otro, los propios investigadores pongan en duda las bondades de los demás.
Lo asegura que su test es mucho mejor que el desarrollado por Sequanom (pese a que le vendió su patente a esta empresa), mientras que van der Boom afirma que su método es más barato y que logra resultados similares. A su vez, Lo duda de que el procedimiento producido en Chipre pueda realmente efectuarse en cualquier laboratorio sin equipamiento especial. Y Patsalis afirma que el suyo es el mejor.
Más que cuestión de egos en disputa (factor que también hay que tener en cuenta), lo que atraviesa, tal vez, este desencuentro es que confluye con el interés científico el económico, como ya se viera, mucho más dramáticamente por sus consecuencias, respecto del HIV, cuando se demorara la producción de retrovirales por una controversia entre dos laboratorios, uno francés y otro norteamericano.

Cierre
La difusión de lo concerniente la discapacidad en los medios masivos hace que, generalmente, solo se divulguen las consecuencias negativas y muy raramente se ponderan los logros de las personas y los avances en los tratamientos, quizás porque ellos nunca son espectaculares y, además, porque, pese a que en ocasiones determinado tipo de síndrome o enfermedad afecta a un número considerable de seres humanos (más si se incluye al entorno), parece que la información atinente a este colectivo no vende.
Pese a ello, sí trascienden (si no a nivel masivo, al menos en los medios específicos que pueden alentar el consumo de ciertas prácticas) aquellos productos que resultan vendibles, como los métodos diagnósticos.
Más allá de estas cuestiones, y quitando del medio los aspectos solamente comerciales, aparentemente estos tres métodos tienen un alto grado de certeza en la detección precoz del Síndrome de Down. En relativamente poco tiempo sabremos si ello es así.
Lo que estas ni ninguna metodología prevén es qué conducta seguir una vez confirmado el diagnóstico positivo, cuestión que se halla en plena discusión.

Algunas fuentes:
- http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_conte nt&view=category&id=59&Ite mid=2019
- http://www.emaxhealth.com/1506/noninvasive-blood-test-could-accurately-predict-down-syndrome
- http://www.sciencedaily.com/releases/2011/02/110210075 724.htm
- http://dx.doi.org/10.1038/nm.2312
- http://www.mendeley.com/research/dna-sequencing-maternal-plasma-detect-down-syndrome-international-clinical-validation-study/

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Voto accesible: todo lo que hay que saber

Las personas con algún tipo de discapacidad tienen derecho a todo lo que significa accesibilidad electoral. Qué hay que saber y cuáles ...