lunes, 5 de noviembre de 2012

Mutismo selectivo, un trastorno que crece y preocupa




Descripción de la imagen: rostro de niño recostado sobre su brazo
El mutismo selectivo es un trastorno de la comunicación verbal. Se trata de un problema de inhibición del habla en situaciones sociales definidas y que suele tener inicio en la etapa preescolar. Aunque el niño afectado demuestra capacidad lingüística en distintos entornos, en algunas circunstancias definidas deja de hablar. Si bien se desconocen sus causas, se estima que esta compleja condición puede estar relacionada con traumas emocionales y trastornos de ansiedad e inhibición severos. Algunos profesionales aseguran que el mutismo selectivo ya ha alcanzado niveles de incidencia tan altos como el autismo y que puede desencadenar serias consecuencias para la escolarización y la inserción social si no se trata a tiempo.
Son muchos los testimonios que reflejan postales cotidianas similares. Historias donde niños y niñas que pasan el día en su casa como cualquier otro pequeño, charlando, jugando, riendo, peleando con los hermanos, pero todo cambia cuando cada mañana o tarde van camino a la escuela, al club o hacia otro ámbito de interacción social fuera del círculo de mayor intimidad. Entonces, ante los ojos de los padres comienza una transformación sorprendente: se van poniendo más y más silenciosos, retraídos, temerosos y para cuando llegan ante la puerta de entrada ya han dejado de hablar por completo. Así permanecerán el resto del día hasta retornar a su hogar. Durante la jornada escolar o de recreación no volverán a abrir la boca, aunque necesiten ir al baño o se sientan mal.

A esta dificultad para comunicarse verbalmente en entornos y situaciones sociales poco familiares se la conoce con el nombre mutismo selectivo (MS). 
Es importante diferenciar este trastorno de otras condiciones que tienen como base una dolencia orgánica, sensorial o cognitiva. En este caso estamos frente a niños que presentan una buena competencia lingüística y comunicativa en relación a su edad, pero que por motivos desconocidos y en determinados entornos dejan de comunicarse oralmente, es decir que manifiestan una fuerte y persistente inhibición del habla bajo situaciones sociales establecidas. 
Por lo general se trata de niños menores de cinco años y el ámbito donde mayormente se desarrolla el trastorno es la escuela. 
La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido por los médicos como el DSM-IV, reconoció que las características sociales de ansiedad y fobia social pueden estar asociadas con el mutismo selectivo, ya que más del 90% de los niños con MS también cumplen con el criterio diagnóstico  para el trastorno de ansiedad social y fobia social. De todos modos no existe aún un acuerdo respecto a las posibles causas del trastorno. 
La mayoría de niños y adolescentes afectados por el MS logran desempeñarse normalmente en otras áreas y aprenden habilidades apropiadas para su edad. Sin embargo, algunos pueden tener otros trastornos de ansiedad comórbidos que pueden acarrear altos niveles de sufrimiento personal y pueden impactar en la vida del niño trayendo serios problemas de adaptación al entorno, perturbando su desarrollo afectivo-emocional e impactando negativamente en el desarrollo social y académico, como también en su autoestima.
Por eso cabe resaltar que el mutismo selectivo es mucho más que timidez y muy probablemente se encuentre dentro del espectro de la fobia social y los trastornos de ansiedad. Tampoco se trata de niños que intencionalmente se niegan a hablar; por el contrario, se ven imposibilitados de hacerlo y sufren mucho por ello.
Si sumamos a ello que esta inhibición del habla raramente sucede de forma espontánea y puede prolongarse durante muchos años si no se interviene, los profesionales especializados recomiendan consultar a un profesional ante los primeros indicios del trastorno para diseñar un abordaje adecuado.

Descripción general

Se estima que el mutismo selectivo afecta a 1 de cada 150 niños (según un estudio realizado por la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente en el año 2002), sin embargo, algunos investigadores han sugerido que la verdadera prevalencia está muy subestimada y que duplicaría los casos de autismo. 
Una investigación dirigida a una amplia franja de niños en la ciudad de Los Ángeles, Estados Unidos, identificó que 7,1 por cada 1.000 niños cumplían los criterios diagnósticos de MS. Otro relevo posterior llevado a cabo en Israel encontró una tasa de prevalencia casi idéntica, superando la incidencia de trastorno depresivo mayor (0,4 a 3 por 1000), el Síndrome de Tourette (0,5 por 1000) o el trastorno obsesivo-compulsivo (5 a 1 en 1000). 
Hay muchas teorías sobre las causas del mutismo selectivo, lo que provoca que a menudo no se diagnostique correctamente o que sea confundido con dolencias como alguna forma de autismo o un trastorno de ansiedad.
Aún no se ha podido precisar si existe una única causa detrás el MS, aunque se presume que en muchos casos el problema puede comenzar a partir de un trauma infantil leve. Otras teorías sugieren que, aunque no se pude hablar de causa genética, el MS se produce con más frecuencia cuando los padres del niño sufren una predisposición a la ansiedad. 
Algunos investigadores han notado que muchos niños con MS tienen una amígdala demasiado excitable. Esta es la parte del cerebro que recibe las indicaciones de las posibles amenazas y por lo tanto que pone en marcha dentro de una persona la respuesta de lucha o de huida.
También es interesante observar que entre el 20 y el 30% de estos niños también puede reportar un trastorno del habla o del lenguaje que añade tensión adicional y que a su vez aumenta su incapacidad de hablar.
Por otra parte, un conjunto de determinadas características asociadas ha permitido dar con un perfil de niños especialmente vulnerables donde se destaca: timidez profunda, poco contacto visual al comunicarse, aislamiento, miedo a la vergüenza social, comportamiento apegado, rasgos compulsivos, negativismo y conducta de oposición al intentar evitar situaciones sociales temidas, y rabietas, sobre todo en la casa. De todos modos, algunos de estos comportamientos pueden no estar presentes en el inicio del MS. 
Entre los principales síntomas que se han podido identificar se encuentran:
-Fallo al hablar en situaciones sociales específicas (en las que hay una expectativa para hablar, tal como en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. Este comportamiento debe ser sostenido durante al menos un mes, no contando el periodo de comienzos de clase. 
-La incapacidad para hablar no se debe a un trastorno de la comunicación (por ejemplo, tartamudeo). Tampoco debe estar asociada a otros trastornos de base como trastorno generalizado del desarrollo (TGD), esquizofrenia, o un trastorno psicótico.
-Los niños con mutismo selectivo también puede mostrar trastorno de ansiedad (fobia social). Más del 90% de los niños con mutismo selectivo tienen ansiedad social.  
-Timidez excesiva que interfiere con el funcionamiento diario. 
-La mayoría de los niños con MS quieren y necesitan hacerse de amigos. Esto diferencia el mutismo selectivo de otros trastornos, como los trastornos del espectro autista. La mayoría de los niños con mutismo selectivo tienen habilidades sociales apropiadas.
-En cuanto a síntomas físicos, los niños con MS suelen quejarse de dolores de estómago, náuseas, vómitos, dolores en las articulaciones, dolores de cabeza, dolor de pecho, dificultad para respirar, diarrea, nerviosismo y temor. 
-Muchos niños con mutismo selectivo suelen presentar un aspecto pálido e inexpresivo. -Respecto a ciertas características de comportamiento, es común que estos niños sean quisquillosos con la comida, sensibles a las multitudes, a las luces intensas (evitan las luces brillantes) y a determinados sonidos. Pueden ser reacios al contacto físico: que cepillen su cabello, los acaricien, limpien sus manos, etc. También suelen quejarse del contacto físico con las etiquetas de las prendas de vestir o los dobleces, bordados o las medias. Tienen sus sentidos intensificados. Les cuesta autorregular su temperamento, son desafiantes, desobedientes, se frustran fácilmente, demuestran terquedad. 


En relación a la escuela, ámbito donde mayoritariamente suelen presentarse los síntomas y dónde el niño se siente más imposibilitado para hablar, el MS puede deteriorar las competencias académicas e incluso ser mal interpretado por los docentes y ser confundido con otras dolencias y trastornos. 
También puede suceder que muchos niños, especialmente los altamente inteligentes, compensen académicamente sus falencias de comunicación oral, poniendo todos sus esfuerzos para destacarse en las tareas y exámenes que no impliquen un desempeño oral. 
Lamentablemente, si las fallas en la comunicación persisten, dichos logros no bastarán para alcanzar los objetivos generales y será necesario recurrir a un profesional. 
Los especialistas coinciden en que cuanto antes el niño pueda recibir un diagnóstico preciso, más rápida será la respuesta al tratamiento y el mejor el pronóstico en general. Si un niño permanece en silencio durante muchos años, su comportamiento puede convertirse en una respuesta condicionada en la que el niño se acostumbre a la no verbalización. 
Por otra parte, también podrán acentuarse y agravarse los síntomas relacionados con el riesgo de caer en un empeoramiento de la ansiedad, depresión, aislamiento social, pérdida de la autoestima y confianza en sí mismo, deserción escolar, sufrir bullying, pensamientos suicidas y riesgo de cometer suicidio o caer en adicciones. 
El principal objetivo de un diagnóstico temprano y una intervención adecuada será el desarrollo de habilidades de afrontamiento adecuadas y herramientas para superar su ansiedad. 
Diagnóstico y abordajes 
No caben dudas del gran impacto que este trastorno genera en la calidad de vida de quienes lo padecen. El mutismo selectivo ahoga el crecimiento y el desarrollo social y repercute en muy distintas áreas de la vida. 
Lamentablemente, la interpretación errónea de las capacidades cognitivas o comunicativas del niño con MS puede llevar a que se diagnostique de manera errónea o tardía. Es por esta razón que la evaluación debe ser realizada por una persona familiarizada con los trastornos de ansiedad y el MS.
Algunos especialistas recomiendan que para la evaluación se trabaje desde un equipo interdisciplinario formado por un patólogo del habla y lenguaje, un pediatra y un psicólogo o psiquiatra y que trabajen en conjunto con los maestros y la familia.
Como se mencionó anteriormente, los primeros parámetros de evaluación se basan en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, pero es necesario profundizar a través de una apreciación integral que involucre distintas especialidades médicas. 
Luego de descartados otros posibles trastornos orgánicos/cognitivos/sensoriales (capacidad auditiva, posibilidad de infección del oído medio, examen oral-motor, etc.), los profesionales comenzarán una exhaustiva revisión de la historia educativa del niño, entrevistando a docentes y familiares, para descartar la sospecha de problemas como esquizofrenia o TGD, como también la influencia de factores ambientales.
Una vez determinada la condición se comenzará con el diseño de un tratamiento que no estará centrado únicamente en el niño, sino que involucrará la participación activa de la familia y la escuela. 
Dicho abordaje apuntará en un comienzo a disminuir la ansiedad y aumentar la autoestima, sin forzar al niño para que comience a hablar en lo inmediato, sino creando y fortaleciendo aptitudes de comunicación.
Los enfoques de tratamiento deben ser individualizados, aunque en la mayoría de los casos el tratamiento contempla una combinación de: 
-Terapia del comportamiento: Se trata de un proceso gradual que busca crear un refuerzo positivo y eliminar toda la presión de tener que hablar. Se pone énfasis en la comprensión del niño y el reconocimiento de su ansiedad. Introduce al niño en los entornos sociales de maneras sutiles y no amenazantes.
-Terapia de Juego, psicoterapia y otros métodos psicológicos: Pueden ser eficaces si primero se trabaja quitando toda la presión sobre el niño. Buscan ayudar a que el niño se dé cuenta  de que es comprendido y bucear en sus miedos y bloqueos, para comenzar a desanudarlos.
-Terapia Cognitivo-Conductual: busca ayudar al niño para modificar su comportamiento, transformando sus miedos y preocupaciones en pensamientos positivos. Generalmente se apunta a destacar los atributos positivos de cada paciente. Ayudándolo a construir confianza en situaciones sociales, y reduciendo la ansiedad y la preocupación general. 
Medicación: los estudios llevados a cabo en Estados Unidos indican la eficacia de un método mixto que combine técnicas de comportamiento y medicamentos. Si los niños no están avanzando lo suficiente a partir del acompañamiento terapéutico, los medicamentos pueden ser recomendados para reducir el nivel de ansiedad. Existen incluso profesionales que optan por reducir primero los síntomas de ansiedad con medicación y luego comenzar a trabajar con técnicas terapéuticas de comportamiento. Generalmente, el tratamiento con medicamentos suele prolongarse de 9 a 12 meses. 
-Refuerzos de autoestima: aquí es donde el acompañamiento familiar toma protagonismo. Los padres deben trabajar por enfatizar los atributos positivos de los niños y motivarlos para encarar nuevos desafíos. Ocuparse de sus intereses y potencialidades, estimulándolos en sus talentos naturales. 
-Socialización frecuente: Fomentar la socialización tanto como sea posible sin empujar al niño. El objetivo es que se sienta lo suficientemente cómodo con los compañeros de interacción ocasional para que se produzca la verbalización. Por ejemplo, la mayoría de los niños con mutismo selectivo logra hablar con amigos en su propia casa. Entonces se programan mayores actividades en el hogar buscando que el niño hable cada vez más cómodo. Se puede comenzar invitando a los amigos más cercanos y luego ir ampliando el círculo. Existen muchas técnicas para ir programando las actividades adecuadas. 
-Participación escolar: los padres y terapeutas involucran y capacitan a los maestros y personal de la escuela sobre el mutismo selectivo. Se busca que la escuela tenga un mayor entendimiento sobre el MS y pueda brindar el apoyo y la confianza necesarios para facilitar la verbalización. 

-Entrenamiento familiar y aceptación del trastorno: Los miembros de la familia deben participar en el proceso de tratamiento. Muy a menudo será necesario generar cambios en los estilos de crianza como el modo en que los padres trasmiten sus expectativas. Será necesario un mayor espacio para el diálogo, la escucha y la contención, para permitir que el niño pueda abrirse y aliviar su estrés. La aceptación y comprensión de los padres es crucial para el niño. 

Es importante tener en cuenta que debido a que los niveles de ansiedad cambian de una situación a otra, y a menudo de una persona a otra, los métodos también se transforman y adaptan de una situación a otra. Por lo tanto, las herramientas que apuntan a reducir la ansiedad, mejorar el autoestima, la confianza social y ampliar las competencias en comunicación, deben adaptarse en función de la variedad de escenarios del mundo real con los que el niño interactúa. 
El pronóstico para los niños y adolescentes que reciben tratamiento para MS suele ser muy bueno. Con el abordaje adecuado, el MS se suele superar con éxito. La participación de la familia en este proceso constituye una poderosa estrategia para apoyar al niño durante el proceso de cambio y ayudarlo a resolver los problemas de adaptación a situaciones fuera de la unidad familiar.
En este sentido, la familia y los docentes tendrán que “respirar” al compás de  las necesidades y las conquistas del niño con MS, valorando cada logro que, aunque pequeño, será sin dudas significativo. Lo esencial será acompañar el proceso con paciencia, permitiendo que cada niño llegue a sus metas desde su propio ritmo.

Luis Eduardo Martínez
martinez_luiseduardo@yahoo.com.ar
Twitter:@MartinezLuisEdu

2 comentarios:

  1. muy interesante. Gracias por compartir

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  2. Recomiendo este sitio sobre el tema, es muy bueno:
    https://www.facebook.com/Mutismo-Selectivo-1646298555642067/timeline/

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