viernes, 11 de octubre de 2013

Trastorno límite de la personalidad


Las cifras más conservadoras hablan de 1-2% de la población afectada por esta patología. Impulsividad, ira, inestabilidad emocional, irritabilidad, problemas de relación y otros caracterizan a este trastorno. Suele aparecer en la adolescencia y tiende a atenuarse al llegar a la edad adulta. Mientras tanto, la convivencia resulta difícil, cuando no imposible.

Introducción

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), también conocido como Trastorno Fronterizo de la Personalidad o Personalidad Borderline, entre otras denominaciones, forma parte de los Trastornos de Personalidad definidos por el DSM, que los ubica dentro del grupo B, a los que caracteriza como trastornos dramáticos, emocionales o erráticos, en contraposición con los que integran los otros dos grupos, A (trastornos raros o excéntricos) y C (trastornos ansiosos o temerosos), que define bajo ese título de modo un tanto curioso una serie de problemas, perturbaciones o anormalidades en diversos aspectos emocionales, afectivos, motivacionales y de relación social que presentan algunos individuos.
La idea de límite o fronterizo que compone su denominación deriva de las primeras observaciones al respecto, en la década de 1930, cuando algunos investigadores y estudiosos creían que ese estado estaba ubicado en una zona gris entre la neurosis y la psicosis, término finalmente acuñado por el psicoanalista norteamericano Adolph Stern en 1938.
La mayor incidencia de este trastorno se produce en la adolescencia o en la primera juventud, aunque también se ha diagnosticado a niños a partir de los 9 años. Tiende a atenuarse o desaparecer alrededor de los 30-45 años, aunque puede persistir después de esa edad.
Una característica notable es que alrededor del 70% de los casos pertenecen al género femenino y el restante 30% al masculino.
Su prevalencia ronda el 1-2% de la población (algunos estudios sugieren una prevalencia mayor que el 10%) y varía entre los diferentes países. Por ejemplo, se reporta que en Noruega apenas afecta al 0,7% de la población, mientras que en los EE.UU. la tasa se eleva a 1,8%, resultando más alta en otras latitudes. Ello puede deberse a que en determinadas regiones exista mayor tendencia al diagnóstico del Trastorno o que los factores sociales jueguen un rol preponderante en su manifestación, entre otras explicaciones posibles sobre su distribución geográfica.

TPL: causas y caraterización
Como en tantas otras dolencias de todo orden, se desconoce por qué se produce y se atribuyen sus orígenes a factores genéticos, familiares y sociales, exclusiva o concomitantemente.
Se caracteriza por un patrón inestable en las relaciones interpersonales, de la autoimagen y la afectividad, que se manifiesta a través de la impulsividad.
Entre los factores de riesgo que se citan entre los más frecuentes se hallan el abandono en la niñez o en la adolescencia, los problemas familiares (familia disociada, problemas de comunicación, etc.) y los abusos de todo tipo que se puedan sufrir en etapas tempranas de la vida.
Las conductas impulsivas se realizan sin medir las consecuencias. Entre ellas, puede haber agresividad hacia los demás y contra la propia persona, al punto que el índice de intentos de suicidio e incluso de suicidio es notablemente más alto que el de la población en general, sobre todo cuando se asocia con depresión.
Suele asociarse con otros trastornos de la personalidad, de los que algunos estudios afirman que el TLP es la base sobre la que se desarrollan todos los demás.
El estado de ánimo usualmente varía sin causas objetivas, tendiendo a manifestar conductas caprichosas, que pueden ir desde el aislamiento absoluto hasta la promiscuidad.
Existe una alteración de gran magnitud de la personalidad, por lo que es usual que padezcan problemas de identidad que muchas veces impactan sobre temas tales como identidad sexual, objetivos a mediano y largo plazo, gustos, deseos, etc.
La propia imagen del sujeto se ve amenazada por lo que lo rodea. La persona lo siente así, aunque la realidad no lo dé pautas para ello. Cualquier crítica o la frustración de los impulsos o deseos pueden desatar una conducta violenta, irascible y desproporcionada.
La consideración de los otros en muchas ocasiones pasa de la idealización a la devaluación, sin transición.

Sintomatología y diagnóstico
Es necesario destacar que, en mayor o menor medida, todas las personas presentan características de este tipo en algunos momentos de la vida, especialmente durante la adolescencia. Lo que determina que se trate de TLP es la duración, es decir, la prolongación en el tiempo de estas conductas y no así las manifestaciones de este tipo aisladas o de corta duración, que usualmente obedecen a algún padecimiento puntual (desarraigo, muerte de algún ser cercano, divorcio parental, etc.), lo que resulta motivo de atención, pero que tiende a desaparecer cuando lo hace aquello que provoca tales manifestaciones, con o sin ayuda terapéutica, según el caso.
También es imperioso tener en cuenta la intensidad de las reacciones. Los manuales diagnósticos de la psiquiatría (DSM y CIE, sobre todo) incluyen un catálogo de indicios sobre la personalidad pero no hacen referencia al grado de manifestación de los mismos. En todo caso, existen personas más caprichosas, susceptibles, irritables y hasta insoportables que no necesariamente deben encuadrarse en alguna patología, y menos en la de referencia.
Un aspecto que complica la detección del TLP es que en muchas oportunidades se halla asociado con otros Trastornos de la Personalidad, tales como las personalidades paranoide, ezquizoide, ezquizotípica, antisocial, histriónica, narcisística, dependiente, obsesivo-compulsiva, fóbica, dependiente y otras, además de depresión, angustia y ansiedad. Y, al mismo tiempo, es necesario diferenciarlo de los trastornos psicóticos, aunque en ocasiones pueden producirse cuadros de este tipo de corta duración.
No existen pruebas de laboratorio que indiquen su existencia, por lo que el diagnóstico se hace por medio de la entrevista clínica, la que, además de la interrogación al propio paciente sobre sus dolencias (de las que estos en ocasiones no tienen conciencia o, en caso de tenerla, es posible que falseen sus respuestas), puede (y a veces debe) incluir la interrogación de personas allegadas al paciente para tener una mejor perspectiva. Incluso ante la sospecha de un padecimiento de esa índole, puede completarse con la toma de algunos de tests que permitan confirmar o desechar la presunción.
Entre las múltiples conductas que pueden implicar TLP se señalan:
- Dificultad en observar los límites personales de otros.
- Tener inconvenientes al definir los propios límites personales.
- Actuar impulsivamente de maneras que son potencialmente auto-lesivas (gastos desmedidos, conductas sexuales arriesgadas, pelearse, juego compulsivo, abuso de alcohol o drogas, conducción temeraria, hurtos, alimentación desordenada, etc.).
- Automutilación (por ejemplo, cortarse o quemarse la piel a propósito).
- Amenazar con suicidarse.
- Relaciones interpersonales basadas en fantasías idealizadas sobre lo que le gustaría que fuese la otra persona o la propia relación.
- Aterrorizarse, sufrir de iras impredecibles que no tienen sentido, o simplemente tener problema para mostrar enojo.
- Actuar de forma impredecible.
- Relaciones de amor-odio con otros.
- Apartar personas de su relación por trivialidades.
- Actuar de manera competente y controlada en algunas situaciones y extremadamente fuera de control en otras.
- Abusar verbal o físicamente de los demás, criticándolos y culpándolos hasta el extremo de la brutalidad.
- Decir o hacer algo inapropiado para reclamar el foco de atención cuando se siente ignorado.
- Acusar a otros de hacer cosas que no hacen, de tener sentimientos que no sienten o creer cosas que no creen.
- Sentir abandono ante la mínima provocación o inconveniente.
- Los estados de ánimo son extremos y varían muy rápidamente.
- Las emociones resultan incontrolables.
- Las emociones propias son tan intensas que resulta difícil anteponer las necesidades de los demás a las del mismo sujeto.
- Se desconfía y se sospecha de las actitudes y de las intenciones de los demás la mayor parte del tiempo.
- Sentimiento de extraneidad respecto de la propia persona.
- El cariño, afecto o atención siempre resultan escasos.
- Experimenta dificultades en relacionarse con otras personas y en mantener esa relación.
- Temor a ser rechazado, abandonado o a quedarse solo.
Obviamente, no es necesario que todas estas y otras manifestaciones se hallen presentes para que pueda diagnosticarse TLP, sino que pueden bastar unas pocas. Las conductas enumeradas sirven a modo de guía, para que aquellas personas (o quienes las rodean) que se identifiquen con algunos de estos síntomas, y que las padezcan durante un tiempo prudencial y en una intensidad inusual, consulten a un profesional de la salud idóneo en la materia, quien es el indicado para realizar el diagnóstico y conducir el tratamiento.

Tratamiento
Existe un amplio abanico de terapias psicológicas y psiquiátricas que abordan de distinta manera la problemática, desde las conductuales, que buscan adaptar las conductas de la persona haciendo hincapié en enfrentar aquello que resulta problemático y proponiendo estrategias para el mejor desempeño social, hasta el psicoanálisis, que descarta la reeducación emocional del paciente y su entrenamiento social, para apuntar a las causas profundas y a la transformación subjetiva.
Si bien cada vez más se recurre a los fármacos para el tratamiento de la mayor parte de los trastornos mentales y/o conductuales (postura que resulta muy controvertida, no solo por las secuelas secundarias asociadas, sino también por el efecto enmascarador de los padecimientos, entre otras muchas objeciones), en el caso de los TLP no se aconseja la medicación, salvo para controlar otras patologías asociadas, como angustia, ansiedad y depresión, o para bajar el tenor de la impulsividad, cuando esta implique un descontrol intolerable para la propia persona y/o para los que la rodean.
Así, para los cuadros psicóticos suele prescribirse risperidona, mientras que la naltrexona ayuda a controlar los impulsos y los los serotoninérgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos, entre muchos otros posibles, que, por supuesto, tienen que estar prescriptos por un profesional habilitado para medicar.
A su vez, es posible que quienes rodean a alguien que padece de TLP necesiten algún tipo de ayuda, sobre todo los convivientes.
No resulta fácil para ellos la vida cotidiana, puesto que los síntomas pueden ser desoladores para el día a día por las explosiones de ira, los cambios de humor y los cuadros que presenta habitual y cotidianamente esta patología mental.
La información, la participación en grupos, la terapia psicológica individual y otras estrategias pueden resultar beneficiosas.
Insistimos en que generalmente los síntomas tienden a disminuir al arribar a la edad adulta, al tiempo que muchos de los tratamientos obtienen resultados notables mucho antes, bajando el nivel de los síntomas, lo que mejora la situación del individuo y su vida de relación.

Conclusiones
Llaman la atención la despareja distribución geográfica y la eclosión del TLP prioritariamente en la adolescencia.
Si bien su existencia como patología distinta de otras (entre ellas, de las psicosis) logra entidad hace más de ocho décadas, resulta interesante que su eclosión se produzca normalmente en la adolescencia y que sus síntomas se atenúen o desaparezcan con la edad adulta.
Ello hace pensar a algunas corrientes psicológicas que se trata de un fenómeno de patologización de la adolescencia, ese período de la vida tan rico y difícil y en el que eclosionan tantas cosas (entre ellas, la sexualidad), por lo menos de aquellos que se muestran incapaces de “adaptarse” rápidamente a las normas sociales, que se suma a la de la infancia, como consecuencia, entre muchas otras causas, de las deficiencias en los roles parentales, las dificultades de la escuela y de la sociedad para  brindar una buena protección a niños y adolescentes.
Mientras ello ocurre (y si ello es la causa verdadera), resulta necesario buscar aliviar el padecimiento de los que sufren.



Ronaldo Pellegrini

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