jueves, 22 de mayo de 2014

Burn out en terapeutas de niños con TEA


Usualmente nos preocupamos por el bienestar de los pacientes, pero casi nunca sobre quienes se ocupan de ellos. Este estudio pone de relieve los efectos que tiene sobre los prestadores sanitarios tratar con personas con TEA, sus estrategias para afrontarlos y los mecanismos de defensa que se ponen en juego.


Introducción
Zaldúa, Lodieu y Koloditzky (2000) sostienen que “la índole de la tarea en el campo de la salud posiciona a los trabajadores de la salud en situaciones que implican un contacto permanente con el dolor, la incertidumbre, la angustia, la muerte, así como también con su polo de salud, de vida, de cura. Estas situaciones estresantes pierden el valor de cotidianeidad profesional sostenible y se convierten en estresores activos, creando vulnerabilidad en los efectores de la salud.”
Casas, Lorenzo y Repullo (2002) refieren que el estrés está determinado por los factores ambientales, las características personales del individuo y los recursos de que este dispone para enfrentar dicha situación. Del resultado de dicha valoración dependerá la experiencia subjetiva de estrés y la consiguiente puesta en marcha de mecanismos de afrontamiento. Por lo tanto, dichos autores definen el estrés laboral como: “una desfavorable interacción entre las características del trabajador y las condiciones del trabajo que conduce a perturbaciones psicológicas y comportamientos malsanos, y finalmente a la enfermedad” (p. 237).
Neira (2004) asegura que desde hace unos años se ha identificado particularmente en los profesionales que brindan algún tipo de asistencia una respuesta al estrés laboral crónico que se llamó Síndrome del Trabajador Quemado (de ahora en adelante STQ), y agrega que de, acuerdo a otras nomenclaturas se lo denomina, “síndrome de desgaste profesional”, “depresión por agotamiento”, “síndrome de Burnout”, o “síndrome de Tomas”.
Márquez (2006) sostiene que frente a situaciones estresantes las personas despliegan una serie de respuestas para reducir las calidades aversivas de tal situación, las cuales se las denomina estrategias de afrontamiento, y agrega que la mayoría de los investigadores se refieren al afrontamiento como un proceso que incluye los intentos del individuo para controlar y superar las demandas excesivas estresantes, con el fin de restablecer el equilibrio para poder adaptarse a la nueva situación.
Por otra parte, atendiendo a las consecuencias prácticas, Reyes, Solaga y Pérez Quintana (2007) han señalado que, debido a los efectos que puede provocar el padecimiento del STQ en la salud de los trabajadores de una institución sanitaria, y además en la calidad de su de-sempeño profesional y de la atención brindada a los pacientes, es necesario realizar e implementar estrategias que permitan su prevención y que además faciliten la detección temprana del mismo.
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, el propósito de la presente investigación es describir y comprender los estilos y estrategias de afrontamiento frente al estrés laboral y su relación con el STQ en terapeutas de niños con Trastornos del Espectro Autista (de ahora en adelante, TEA) en nuestro medio y explorar la relación entre los mismos y las exigencias percibidas y las formas de de-sempeño en su campo profesional
Según Caballero, Bermejo Fernández, Nieto Gómez & Caballero Martínez (2001), el STQ es una patología con elevada prevalencia en nuestro medio y que, probablemente, este detrás de muchos de los problemas que aquejan a nuestro sistema sanitario, no solo en lo que refiere al malestar psíquico o físico del trabajador, sino a sus consecuencias. Así, muchas de las medidas de gestión encaminadas a mejorar la calidad asistencial se ven desgraciadamente frenadas en sus resultados por no tener en cuenta los altos niveles de burnout existentes.

Objetivo general
Establecer las relaciones que tengan las estrategias de afrontamiento con las tres dimensiones del STQ en terapeutas de niños con TEA
Objetivos específicos:
- Obtener y describir una muestra de 40 terapeutas de niños con TEA que se desempeñen bajo el modo de tratamiento Cognitivo-Conductual.
- Evaluar indicadores de estrés, mediante el Maslach Burnout Inventory (MBI) (Maslach y Jackson (1981/1986) en terapeutas de niños con TEA.
- Evaluar la confiabilidad de las sub-escalas del MBI.
- Constatar el grado de correlación que guardan en la población muestreada, las tres sub-escalas del MBI entre sí.
- Describir los estilos y estrategias de afrontamiento utilizadas por terapeutas de niños con TEA.
Hipótesis principal:
“El STQ en terapeutas de niños con TEA está significativamente asociado con los modos de afrontar situaciones estresantes”.
Inicialmente sostuve esta hipótesis. Ahora, después de la revisión bibliográfica, en particular de Poop (2008) y Dabrowska y Pisula (2010), querría contrastar también la siguiente hipótesis, que es más precisa que la primera:
En terapeutas de niños con TEA, el predominio de modo de afrontamiento centrado en la emoción sobre el centrado en la tarea está asociado a mayor intensidad del STQ.
Muestra:
En la investigación participaron 40 sujetos, (33 mujeres y 7 varones), de edades comprendidas entre los 21 y 40 años, que poseen más de un año de antigüedad en su puesto de trabajo, pertenecientes a diversas instituciones, que trabajan de lunes a viernes con niños con TEA, que residen en Capital Federal. La siguiente tabla caracteriza de un modo detallado la muestra.
Instrumentos:
Los datos sobre el STQ fueron recogidos mediante el Maslach Burnout Inventory (MBI). Se trata de un cuestionario de autoinforme que fue desarrollado por Maslach y Jackson entre 1981 y 1986 con una versión para profesionales de la salud. Neira (2004) afirma que existen, además, una versión para educadores y una tercera para trabajadores en general. La primera versión, utilizada aquí, trata de evaluar el síndrome de estrés asistencial a partir de tres aspectos o variables de ese constructo.
Maslach y Jackson (1997) confían en que el MBI tiene una adecuada consistencia interna, dados los coeficientes alfa de Cronbach alcanzados en las pruebas reportadas por las autoras: 0,90 en AE; 0,79 en D y 0,71 en RP.
La definición básica de un índice de validez indica “el grado de exactitud con que un test mide efectivamente aquella característica de personalidad o aquel comportamiento que debe o se propone medir” (Brenlla, 2002). Una de las estrategias para reunir evidencia a favor de la validez de un instrumento es la llamada validez de constructo. Con “la validez de constructo se trata de expresar el significado psicológico o la base teórica de un test. Este tipo de validez es esencial para realizar inferencias acerca de conductas o atributos que pueden agruparse bajo un constructo psicológico particular. Integra toda la evidencia que permite la interpretación de las puntuaciones de un test” (Brenlla, 2002).
La forma más tradicional de recabar evidencia de validez de constructo es el análisis factorial. En tal sentido, se ha reunido un nivel de evidencia aceptable sobre la validez de constructo, en estudios realizados en España según lo indica el Manual de la versión española para profesionales de la salud del MBI (Maslach y Jackson 1997). Así, se puede aportar evidencia sobre el MBI con el análisis de los índices de relación de las variables del MBI con otras que apunten a constructos muy relacionados con el estrés laboral asistencial.
La versión del MBI utilizada consta de 22 ítems en forma de afirmaciones referidas a las actitudes, emociones y sentimientos que la persona experimenta en su trabajo. Dicho instrumento tiene estudios de validación en profesionales sanitarios de Argentina por Neira (Neira, 2004). La muestra estaba conformada por 548 médicos, 380 enfermeras, 136 profesionales de otras disciplinas sanitarias y 90 empleadas administrativas de instituciones de salud, quienes respondieron al test en diferentes situaciones de aplicación. 
La factorización de esta muestra se ordenó en tres dimensiones coincidentes con los hallazgos de Maslach y otros estudios españoles. Lo cual constituye una sólida evidencia en favor de la validez del MBI en nuestro medio para los profesionales de salud.
El análisis factorial de los ítems realizados por las autoras dio lugar a tres escalas o dimensiones del burnout, cuyo puntaje se obtiene sumando las frecuencias indicadas por el sujeto ante los ítems correspondientes a cada una de ellas.
AE: consta de 9 ítems que refieren la disminución o pérdida de recursos emocionales o describe sentimientos de estar cansado o saturado emocionalmente por el trabajo. La conforman los ítems 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14,16, y 20. La puntuación máxima es de 54. 
D: está formada por 5 ítems, que son los ítems 5, 10 11, 15, y 22. Valora el grado en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento en su trabajo. La puntuación máxima es de 30.
RP: se compone de 8 ítems. Evalúa los sentimientos de autoeficacia y realización personal en trabajo. Conformada por los ítems 4, 7, 9 12, 17, 18, 19 y 21. La puntuación máxima es de 48. 
La evaluación de los estilos y estrategias de afrontamiento se llevó a cabo mediante el Ways of Coping Scale-Revised (WOC-R) de Lazarus y Folkman (1984) en su versión castellana (Vázquez Valverde, Crespo López y Ring, 2000). 
El instrumento consta de 67 ítems. Cada uno de ellos describe formas de actuar frente a los problemas. Las respuestas deben ser elegidas en una escala tipo Likert de 4 puntos (0 -3; en absoluto en gran medida). 
Dicho cuestionario puede ser aplicado por cualquier profesional de la salud, e incluso puede utilizarse de modo autoaplicado. El tiempo requerido para completarlo es de 15-20 minutos aproximadamente. Se puede obtener una puntuación de estrategias centradas en el problema y de estrategias centradas en la emoción mediante la suma de las puntuaciones de las escalas que corresponden a cada uno de estos modos. La versión revisada difiere de la original en que los ítems pocos claros o redundantes fueron suprimidos o reformados, añadiéndose otros sugeridos por los sujetos de los estudios previos.
Finalmente, se utilizó un Cuestionario de Variables Demográficas y Laborales creado por la tesista con el fin de evaluar las restantes variables: edad, título, trabajo que realizan, antigüedad en su puesto de trabajo, cantidad de horas semanales, para estimar de qué manera influyen y se relacionan con el STQ y las características de afrontamiento utilizadas por los terapeutas.

Procedimiento
El contacto inicial con los participantes se realizó vía telefónica, proponiéndoles su participación en el estudio. Se les explicó el propósito de la investigación y se les aseguró el anonimato de sus respuestas, informándoles, además, que podrían abandonar la investigación en el momento que consideraren necesario.
Se entregaron a cada terapeuta los cuestionarios correspondientes y se les solicitó completarlos en forma individual. Se le avisó de que ante cualquier duda era preferible que no contestaran, y que resolvieran su duda con la ayuda de la tesista en el momento de la entrega, en los tres días siguientes.
Muestra piloto: se administró una toma piloto de cinco terapeutas con el fin de detectar si algún ítem o componente de los instrumentos presentaba u ocasionaba dificultad.
Dado que en la prueba piloto cuatro participantes manifestaron problemas de comprensión en lo que respecta a la consigna del WOC-R, se debió modificarla, con el objetivo de centrarse en situaciones que tengan que ver con la sintomatología y conductas de estos niños, focalizando en los desafíos profesionales de los terapeutas y no en situaciones que tengan que ver con la institución. 

Discusión
El objetivo de esta investigación ha sido establecer las relaciones que tengan las estrategias de afrontamiento con las tres dimensiones del STQ en terapeutas de niños con TEA en Capital Federal. 
Uno de los objetivos planteados ha sido describir el STQ en la muestra seleccionada, para ello se utilizó el MBI. Los resultados demuestran puntuaciones más elevadas en la sub-escala AE, en relación a las sub-escala D y RP. Esto concuerda con lo expuesto por Maslach y Jackson (1997), quienes sostienen que una de las primeras claves del síndrome es el incremento del AE. Cuando la fuerza o capital emocional se va consumiendo, el profesional ve cómo se vacía su capacidad de entrega a los demás, tanto desde un nivel personal como psicológico. 
Otro de los objetivos propuestos ha sido evaluar la confiabilidad de las sub-escalas que componen el MBI. Así, las sub-escalas AE y RP demuestran una adecuada consistencia interna, estos valores coinciden con los calculados en estudios previos según mencionan Maslach y Jackson (1997) en el manual del MBI en una muestra comprendida por 1316 casos. Sin embargo, en el caso de la sub-escala D, el coeficiente alfa obtenido en la muestra estudiada es bajo, evidenciando una pobre consistencia interna. Si se elimina el ítem 22 de la misma, el coeficiente de alfa mejora sensiblemente. Se debe considerar entonces la posibilidad de que el instrumento utilizado presente debilidades psicométricas en relación a la población que se ha aplicado. Dato importante, que debería tenerse en cuenta para futuras investigaciones. En razón de ello, sería importante en posteriores publicaciones retomar este aspecto realizando estudios de confiabilidad con muestras más amplias, y analizar si se mantienen los valores alfa obtenidos en este estudio.
Otra alternativa puede tener que ver con el “factor deseabilidad” social. Es posible que los terapeutas hayan distorsionado sus respuestas con el objetivo de brindar una imagen más ajustada a lo deseable, por efecto del factor “deseabilidad social”, ya que para la mayor parte de los ítems de un test de este tipo hay respuestas que pueden reconocerse como socialmente más aceptables o deseables que otras. Es un efecto de apariencia donde se tiende a falsear para causar una buena impresión (Brenlla, 2002). 
Finalmente, tampoco se puede descartar la posibilidad de que la muestra no haya sido lo suficientemente representativadada la escasa cantidad de terapeutas que han participado de la investigación (N= 40).
Otro de los objetivos se centró en estudiar la relación que guardan las sub-escalas del MBI en la población muestreada; los resultados obtenidos no fueron los esperados, es por eso que se debe prestar atención a esta cuestión. 
En primer lugar, se observó una correlación moderada, directa y significativa entre las sub-escalas AE y D. Esta relación sí resulta esperable e indica cómo se manifiesta el STQ, ya que en primer lugar aparece el AE como respuesta a las demandas excesivas, provocando una disminución de los recursos con los que cuenta el sujeto. Luego surge la D como consecuencia de la fase anterior, y es una defensa por parte del sujeto para protegerse de los sentimientos de impotencia e indefensión. Esto se observó en los terapeutas, ya que ambas sub-escalas presentaron relación significativa e indican que a medida que estos se sienten exhaustos y sobrepasados por el propio trabajo, mayores son los sentimientos fríos y distantes hacia los receptores del servicio. 
La sub-escala AE demostró relación con RP, si bien la misma no fue significativa no era esperable, ya que no se concibe que a medida que los terapeutas se sientan cansados emocionalmente y sientan no poder dar más de sí, aumenten sus expectativas y competencias de logro en el trabajo. Una posible hipótesis podría tener que ver con el instrumento utilizado, en donde las sub-escalas deberían ser revisadas en torno a la población considerada. Es decir, podría realizarse una adaptación del MBI para profesionales que trabajen en servicios humanos con niños con TEA, utilizando un lenguaje más apropiado. 
A su vez la sub-escala RP también mostró relación con D, segunda cuestión que tampoco era de esperar. Teniendo en cuenta las características del trabajo y además la patología de estos niños, se pensó en la posibilidad de que quizás esta relación no resulte tan contradictoria. Es así que se puede pensar que, dadas las características propias de la tarea desempeñada por los terapeutas, sumado al estrés al que están expuestos, mantener una adecuada distancia emocional posibilitaría desenvolverse de una manera más objetiva en tal ocupación, ya que a este tipo de trabajo se le suma, además, una importante carga emocional en donde hay una implicancia afectiva muy grande. Esto coincide con una investigación realizada por Reyes, Solaga y Quintana (2007), en el Hospital “Juan Ramón Gómez” de la localidad de Santa Lucía, en donde postulan el uso de la D como una conducta defensiva, en donde se observó que fue la puntuación media más elevada entre los trabajadores del hospital. Además, agregan que es probable que los profesionales hayan desarrollado este síntoma como una modalidad defensiva, lo que les posibilitaría disminuir la sensación de agotamiento y sobrecarga laboral crónicos.
En esta investigación, la sub-escala D presentó relación según el género de los terapeutas, y en los hombres se observaron las puntuaciones más elevadas. Esto concuerda con estudios realizados por Quintal, Molina, Peiro & Marco (2008), donde hallaron que desde el punto de vista de los roles de género, los hombres podrían experimentar una mayor facilidad de desapego, lo que permitiría explicar su mayor nivel de cinismo, es decir, D. En el caso de las mujeres, su mayor implicación emocional podría explicar su mayor nivel de agotamiento.
El cinismo implica desapego emocional hacia las personas destinatarias del trabajo. Dicho desapego implica para las mujeres contravenir las características que definen su rol de género y podría incrementar todavía más su ansiedad y agotamiento, mientras que en el caso de los hombres no solo no lo contraviene, sino que estaría más acorde con él. La cuestión aquí sería pensar si esta modalidad defensiva en la población estudiada resultaría un modo de afrontamiento eficaz, ya sea en los terapeutas hombres como mujeres, y si disminuiría los niveles de estrés. Resulta un punto interesante a tener en cuenta para futuras investigaciones.
Teniendo en cuenta la edad de los terapeutas, se observaron diferencias significativas en la sub-escala RP del MBI, es decir que los más jóvenes refirieron disminución en los propios sentimientos de logro y competencia en el trabajo. La edad, aunque parece no influir en la aparición del síndrome, se considera que puede existir un período de sensibilización debido a que habría unos años en los que el profesional sería especialmente vulnerable a éste, siendo estos los primeros años de carrera profesional, dado que sería el período en el que se produce la transición de las expectativas idealistas hacia la práctica cotidiana, aprendiéndose en este tiempo que tanto las recompensas personales, profesionales y económicas no son ni las prometidas ni las esperadas.
Lo mismo ocurrió al observar si presentaban relación significativa con la sub-escala RP, según estén o no recibidos los terapeutas. Es así, que se observó diferencia significativa, en donde el grupo de no recibidos puntuó más alto en esta sub-escala. Este punto también se puede explicar con lo mencionado arriba, de lo que se desprende que el grupo de menor edad y no recibidos presenta índices mayores de baja realización personal. Para comprender este dato no hay que olvidar que en este síndrome tiene gran incidencia el progreso que el sujeto haya alcanzado en su trabajo en función a las expectativas personales sobre el mismo. Es así que, en relación al grupo más joven y no recibido, se podría suponer que los mismos aún no habrían cumplido con sus expectativas profesionales, manifestando un mayor grado de frustración.
Teniendo en cuenta el título obtenido por los terapeutas, se observó relación en la sub-escala AE, en donde los Psicólogos puntuaron más alto en relación a los Psicopedagogos. Es decir que refirieron mayores sentimientos de cansancio emocional producidos por las relaciones interpersonales, los cuales se reflejan en la sensación de no poder dar más de sí mismos. Quizás esto podría tener que ver con el tipo de profesión, ya que los Psicólogos, al implicarse emocionalmente más en este caso con los niños, sienten que sus recursos personales disminuyen.
En relación a las estrategias de afrontamiento utilizadas por los terapeutas, se observó el uso de la confrontación, búsqueda de apoyo social, reevaluación positiva, planificación, escape evitación y aceptación de la responsabilidad. Es decir que utilizaron tanto estrategias centradas en el problema como centradas en la emoción, esto concuerda con la hipótesis planteada en esta investigación, en donde se sostuvo que el modo de afrontamiento centrado en la emoción, si bien debe estar presente, no debe ser el dominante frente a los modos centrados en el problema, a la hora de resolver situaciones estresantes en el ámbito laboral de terapeutas de niños con TEA.
Popp (2008) sostiene que los modos de afrontamiento que tienen menor control sobre la emoción son utilizados generalmente en situaciones que el sujeto valora como amenazantes, desafiantes y sin posibilidad de modificación y, junto a la evitación, podría considerárselos como menos eficientes, mientras que el afrontamiento focalizado en el problema conduciría a un mejor ajuste y adaptación ante los estresores de la vida y a experimentar menos síntomas psicológicos. 
Es por esto que resulta importante conocer los modos de afrontar las situaciones estresantes de los terapeutas ante diferentes niveles del síndrome, dado que repercutirá en el tratamiento de los niños; además, un adecuado manejo del estrés conllevaría bienestar a los terapeutas y podría evitar que se origine el síndrome o bien que llegue a niveles elevados. 
Con respecto a las limitaciones de este estudio, por un lado se reconoce que la muestra con la que se ha trabajado es intencional, por lo cual no se puede generalizar a la población de terapeutas que trabajan con niños con TEA a partir de los datos aquí asignados. 
Desde el punto de vista de los instrumentos, sería pertinente ampliar los estudios de validez y confiabilidad del Maslach Burnout Inventory (MBI) en aplicación sobre esta población, sobre todo teniendo en cuenta que el alfa de Cronbach obtenido en la sub-escala correspondiente a D fue bajo. 
Desde un punto de vista teórico, con esta investigación se pretendió cubrir un vacío investigativo en virtud de los pocos estudios desarrollados en nuestro país sobre el STQ en terapeutas de niños con TEA. De forma que la misma aporta datos de relevancia científica, que si bien no deben tomarse como conclusiones acabadas, sirven como puntapié para futuras investigaciones.

María Cecilia Aristizábal

* El presente artículo corresponde al Trabajo de Integración Final presentado ante el Departamento de Psicología de la Facultad de Psicología y Educación de la Pontificia Universidad Católica Argentina “Santa María de los Buenos Aires”.
E-mail de contacto: ceciliaaristizabal@hotmail.com

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