jueves, 5 de junio de 2014

Infección urinaria y lesión medular: la importancia de prevenir


La infección del tracto urinario es una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con lesión medular. Puede ser producida por un manejo inadecuado durante los procedimientos de autocateterismo vesical intermitente. Siguiendo una serie de cuidados básicos es posible prevenir que una infección urinaria se desarrolle y ponga en riesgo la salud.

Es muy probable que para muchos lectores el nombre de Sir Ludwig Guttmann (1899-1980) resulte totalmente desconocido, y quizás otros puedan llegar a reconocerlo como el inspirador y fundador de los Juegos Paralímpicos en 1960; sin embargo, este eminente hombre de ciencia y humanista ha desarrollado otras muchas grandes contribuciones para la humanidad, especialmente para el colectivo de personas con lesión medular. 
Guttman nació en la ciudad de Toszek, en Alemania (actualmente perteneciente a Polonia), destacándose como neurocirujano y director del Hospital Judío de Breslau.
Antes de lograr escapar del régimen nazi hacia Inglaterra, Guttman consiguió salvar a más de 60 personas de los campos de exterminio. Luego de las primeras intervenciones violentas hacia la comunidad judía de Alemania, muchos sobrevivientes de las brutales golpizas y atentados debieron ser hospitalizados para recibir sus primeros auxilios, pero la Gestapo, decidida a detenerlos comenzó a intervenir las clínicas médicas en su búsqueda. Apelando a un acto que bien podría haberle costado la vida, Guttman convenció a los oficiales que llegaron hasta su hospital de que los pacientes allí internados estaban demasiado enfermos para salir, aunque en realidad se trataba de personas con heridas leves. De esta manera, logró salvarlos de una muerte segura en los campos de concentración.
Ya radicado en Gran Bretaña y profundamente tocado por diversos casos que atendió a lo largo de su vida, Guttman dedicó su práctica a la asistencia de personas con daño medular, que por entonces guardaban muy pocas esperanzas de vida o debían enfrentarse a una calidad de subsistencia muy pobre. 
A mediados de la década de 1940, mientras que trabajaba en el tratamiento de jóvenes veteranos de guerra en la Unidad de Lesiones Medulares del Stoke Mandeville Hospital, el Dr. Guttmann, cuya visión holística comprendía un abordaje integral del paciente, introdujo el deporte y el ejercicio como actividades obligatorias, rebelándose así contra el nihilismo generalizado con el que se consideraba la posibilidad de rehabilitación de lesiones de la médula espinal. De esta apuesta, en el año 1948, nacieron los primeros “Stoke Mandeville Games” para lesionados medulares, que reunió a 16 arqueros entrenados. 
Junto al deporte, Guttman comenzó a integrar otras actividades y talleres de oficios, y se dedicó de lleno a crear soluciones para mejorar la calidad de vida de esta población. Desde ya, no eran pocos los que pensaban que sus ideas eran una fantasía. Sin embargo, él argumentó incansablemente, que con un tratamiento adecuado, las personas con paraplejía podrían llevar una vida plena y gratificante.
De esta manera, Sir Ludwig Guttmann se estableció como pionero y creador del enfoque multidisciplinario moderno de atención a los lesionados medulares.
Uno de sus principales logros en su práctica fue la creación del auto-cateterismo intermitente, una técnica introducida por Guttmann en 1949, que, practicándose en condiciones de esterilidad permitía a los pacientes con lesión medular vaciar sus vejigas sin necesidad de cateterismos permanentes, que los exponían a reiteradas infecciones urinarias y también a la muerte. 
Para el año 1966, la comunidad médica internacional pone de manifiesto las ventajas de este sistema respecto a la sonda vesical permanente o la sonda supra-púbica. Y en 1972, basándose en este hallazgo, el Dr. Jack Lapides y equipo introducen el concepto de cateterismo no estéril o limpio, muy difundido aún hoy en día, en lugares con fuerte condicionamiento socio-económico.
Estas técnicas permiten el vaciado periódico de la vejiga, evitando la presencia del cuerpo extraño que representa la sonda permanente, y con ello reduce la presencia de infección urinaria o de cálculos en la vejiga. Desde entonces, es la técnica más difundida en el manejo de la vejiga neurógena de los lesionados medulares. Precisa de una cierta reducción de la ingesta hídrica (ingerir no más de 1 litro de líquidos al día), para lograr vaciados de 300 a 350 ml, en 3 o 4 ocasiones al día, con un límite práctico de 6.
Lógicamente, las complicaciones generadas por el cateterismo intermitente son las derivadas del paso de las sondas por la uretra, con el riesgo de desarrollar infecciones urinarias, falsas vías uretrales, presencia de sangre en la orina o  estenosis de uretra, aunque con los nuevos materiales y los conceptos de sonda lubricada o pre-lubricada de baja fricción, se han logrado minimizar considerablemente. De allí la importancia de que la persona lesionada se encuentre lo suficientemente entrenada en el adecuado manejo de los materiales y las condiciones de higiene.
Sin embargo, esto no siempre es una realidad, ya sea por falta de conocimiento o por errores de manejo, el riesgo de sufrir una infección puede incrementarse considerablemente.  
En el año 2011, un estudio cualitativo descriptivo de las cuestiones de autocuidado a largo plazo en personas con catéteres urinarios intermitentes, publicado en el Journal of Advanced Nursing, arrojó como resultado que los usuarios de catéteres intermitentes necesitan más formación con el fin de incorporar el proceso en sus vidas.
El estudio logró identificar seis áreas principales de mejora, incluyendo: un mayor conocimiento del cuerpo, una mejor práctica en la cateterización intermitente y hacer la cateterización intermitente parte de la vida.
Por otra parte, mientras que algunas personas conocían y podían decidir sobre qué tipo de catéter quería usar, muchos no lo hicieron debido a las limitaciones económicas y de sus servicios médicos. También se destacó que la falta de baños accesibles en los puestos de trabajo y espacios públicos dificulta el adecuado procedimiento, repercutiendo en la calidad de vida de las personas. 

Infección del tracto urinario
Los síntomas de infección del tracto urinario no son específicos. Los factores que aumentan el riesgo de infección incluyen mala profilaxis, sobredistensión de la vejiga, reflujo vesicoureteral, alta presión en micción, orina residual y piedras en el tracto urinario, entre otros.
La vejiga de los pacientes con lesión medular, especialmente aquellos con catéteres permanentes, suele estar colonizada por bacterias, algunas de las cuales no causan síntomas de infección del tracto urinario. Las bacterias que no causan síntomas son a menudo llamadas colonizadoras benignas y con frecuencia se dejan sin tratamiento, ya que pueden proporcionar cierta protección contra la infección con las bacterias más dañinas. 
Cuando las bacterias dañinas ingresan en la vejiga o los riñones provocan una infección del tracto urinario. En este sentido es importante saber la diferencia entre una infección y la bacteriuria (bacterias en la orina, pero sin síntomas). La mayoría de los pacientes con bacteriuria asintomática no necesitan tratamiento, dado que las bacterias no están causando ningún daño. Las personas con catéteres urinarios a menudo presentan bacteriuria, pero la mayoría no tendrá síntomas.
A causa de la lesión de la médula espinal, las personas afectadas poseen vejiga neurógena, cuyas conexiones nerviosas de la columna se han visto afectadas y no les permiten controlar voluntariamente la micción. Por este motivo, necesitan vaciar su vejiga por cateterización intermitente pero, cada vez que se pasa un catéter a través de la uretra (el canal entre la vejiga y el exterior del cuerpo), se corre el riesgo de recoger las bacterias de la piel y empujarlas hacia la vejiga.
Las bacterias pueden crecer y multiplicarse en la orina, si la orina permanece en la vejiga durante una cantidad de tiempo prolongada (más de 4-6 horas).
Los síntomas de una infección del tracto urinario pueden incluir:
- Fiebre.
- Escalofríos.
- Fuga o micción entre cateterismos.
- Aumento de espasmos de las piernas, abdomen o vejiga.
- Sentir la necesidad de cateterizarse con más frecuencia.
- Sentir la necesidad de cateterizarse con urgencia.
- Náusea.
- Dolor de cabeza.
- Dolor lumbar leve u otros dolores.
- Sensación de agotamiento.
También pueden percibirse determinados signos, como: 
- Sedimentos (partículas arenosas) o moco en la orina u orina turbia.
- Orina maloliente.
- Sangre en la orina (orina de color rosa o rojo).
Los especialistas señalan que es importante tener en cuenta que el aspecto y el olor de la orina también pueden variar debido a cambios en la dieta o la ingesta de líquidos. 
Las personas que vacían su vejiga por auto-cateterización ocasionalmente pueden ver pequeños coágulos o trazas de sangre visibles en sus catéteres debido a un traumatismo (roces o golpes contra la vejiga o en la uretra, forzar el catéter más allá del esfínter, etc.). Los urólogos afirman que esto no es motivo de preocupación a menos que suceda con frecuencia. Distinto es si se presentan grandes cantidades de sangre u orina de color rojizo, en estos casos, se deberá recurrir al médico especialista de manera urgente. 
También es necesario tener en cuenta que existen distintos tipos de sondas: las comunes o las sondas hidrofílicas y autolubricadas. A corto y largo plazo, las sondas no hidrofílicas están asociadas a trauma, molestias y deterioro del epitelio uretral que puede llevar a complicaciones como la estenosis o la infección crónica de las vías urinarias. Sin embargo, la generación más moderna de sondas incorpora un recubrimiento exterior hidrofílico que absorbe y retiene en su estructura el agua, permitiendo así un sondaje con un mínimo de fricción.
La sonda hidrofílica incorpora una cubierta con una composición especial que absorbe y retiene el agua, adquiriendo una estructura muy suave y deslizante, que se caracteriza por su osmolaridad. 
La osmolaridad juega una parte decisiva en la retención de agua de la sonda mientras el paciente se sondea, y por lo tanto también con el nivel de fricción. Si la osmolaridad es demasiado baja, la sonda tiende a perder agua, provocando demasiada fricción y aumentando el riesgo de pegado. Esto, a su vez, puede aumentar el riesgo de microtraumas y complicaciones asociadas. Lo ideal es que la osmolaridad de la sonda hidrofílica esté equilibrada, es decir, que se asemeje lo más posible a la de la orina humana.
Es por ello que las personas que deban auto-cateterizarse tienen que solicitar a su médico especializado que le brinde toda la información necesaria respecto al tipo de sonda ideal para su caso, el calibre y las técnicas adecuadas de manejo. 
Asociaciones de personas con lesión medular, brindan a menudo cursos especializados y han creado manuales y tutoriales para mujeres y varones que pueden ser de gran ayuda* y que son de fácil acceso en Internet. De todos modos, deben contar siempre con el visto bueno de un médico especialista. 
En caso de que se haya presentado una infección, el tratamiento sigue normas básicas. Como sólo el 10% de portadores de sonda permanente presentan episodios febriles es preciso descartar, en primer lugar, otros orígenes de la fiebre. 
La elección del medicamento dependerá del origen del cuadro y de las características generales del paciente y la duración del tratamiento se podrá extender entre los 5 y 21 días, dependiendo del microorganismo y la gravedad.

Prevención
Existen normas diseñadas especialmente para el autocuidado y prevención de las infecciones del tracto urinario. 
Según los especialistas, una de las medidas a tener en cuenta cuando comienzan a desarrollarse síntomas de una infección urinaria es controlar la frecuencia de autosondaje y ver si se está cumpliendo con el ritmo aconsejado de entre 2 a 6 horas y beber suficiente líquido para mantener el volumen de orina de alrededor de 1500 ml diarios (1 taza o taza y media por cateterización). 
De igual manera, el lavado cuidadoso de manos antes y después de cada cateterización es esencial y ayudará a prevenir las infecciones, disminuyendo la cantidad de bacterias en la piel. También es importante tratar las sondas y los materiales de higiene recomendados tal como lo muestran los instructivos. Asimismo, se recomienda utilizar lubricantes que minimicen el trauma uretral y la utilización de sistemas cerrados, puesto que la desconexión repentina de la bolsa de diuresis favorece la colonización bacteriana. 
Como la orina residual juega un papel en la infección, se debe prestar especial atención a vaciar la vejiga completamente. 
Un estudio realizado en 2012 asegura que el ejercicio puede ayudar a prevenir las infecciones urinarias, respiratorias y de la piel en personas con paraplejía. 
Llevada a cabo por la Dra. Judith Allgrove (Universidad de Greenwich, Kent, Reino Unido) y sus colegas, y publicada en la Revista de Investigación y Desarrollo de Rehabilitación, la investigación evaluó los efectos bioquímicos y fisiológicos sobre el sistema inmune luego de 1 hora de ejercicio en triciclo en una pista de 400 metros.
Inmediatamente después de una vuelta de 22,4 kilómetros en triciclo, los voluntarios (atletas parapléjicos) tuvieron un incremento del 72% en el número de leucocitos, un 74% en el número de neutrófilos, un aumento del 53% en los linfocitos y un aumento del 175% en las células relacionadas con las defensas naturales en su sangre.
Los investigadores subrayaron que sus hallazgos son sólo preliminares y podrían no ser representativos del total de individuos parapléjicos, debido al alto estado físico de los participantes, pero comunicaron que los resultados sugieren que el ejercicio puede conferir cierta resistencia a la infección, además de otros beneficios para la salud conocidos en individuos parapléjicos.
También se recomienda mantener una dieta saludable. Se ha comprobado que los arándanos (especialmente en bebidas concentradas) contribuyen a una reducción significativa en la incidencia de infección del tracto urinario. 
Un estudio doble ciego llevado a cabo en la Unidad de Lesionados Medulares del Hospital de Veteranos en Boston, Estados Unidos, recomendó la ingesta de tabletas de extracto de arándano para la prevención de la infección urinaria en pacientes con lesión medular y vejiga neurogénica.
Otros estudios han sugerido la ingesta habitual de probióticos, como los cultivados en determinadas clases de yogures. 
Resumiendo, las medidas de prevención más importantes y recomendadas son la buena instrucción de quienes deben realizar esta práctica, el buen cumplimiento de las normas de higiene, el uso de un material adecuado y la aplicación de una buena técnica de cateterización. 
Nunca son pocas las preguntas que al respecto pueden ser presentadas al médico de cabecera, la práctica del auto-sondaje debe estar integrada al ritmo diario como una forma más de cuidado y con la conciencia de que se trata de una apuesta cotidiana hacia una notable mejor calidad de vida.

Luis Eduardo Martínez

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