lunes, 1 de febrero de 2016

Los niños de la piel frágil



Aproximadamente existen en el mundo 500.000 personas con esta condición. El más mínimo roce produce ampollas y lesiones que pueden tener consecuencias. También pueden sufrirlas los órganos. Existen más de 30 subtipos de esta enfermedad genética hereditaria, que van desde formas relativamente leves hasta otras que ponen en riesgo la sobrevida. Nuevas investigaciones alientan la esperanza de hallar la cura.

Apertura
Muchos de nosotros seguramente habremos tenido, en algún momento de nuestras vidas, la malhadada idea de atrapar alguna mariposa que se posó en nuestra cercanía y comprobamos que parte de los bellos colores que adornan sus alas nos quedaba en las manos y, al mismo tiempo, que dicho insecto quedaba dañado, marcado por el acto más allá de la cuestión estética, al punto de ver dificultada o incluso impedida su facultad de volar.
Por analogía con esa frágil característica es que se llama a quienes portan Epidermólisis Bullosa “niños mariposa” o “niños de piel de cristal”.

Caracterología
El término compuesto Epidermólisis Bullosa proviene del griego. La primera palabra se compone de dos conceptos, epidermis = piel y lyein = desprender, mientras la segunda alude a las ampollas y/o escoriaciones que se producen.
Se trata de una enfermedad genética hereditaria (transmisión de padres a hijos) en la cual ínfimos roces en la piel y mucosas produce ampollas que derivan en lesiones y en complicaciones de diverso grado.
En la herencia recesiva, ambos progenitores son portadores de los genes anormales. Para que se produzca la enfermedad, es necesario que ambas copias, la recibida del padre y la de la madre, se encuentren activadas. En este caso, la probabilidad de que dos portadores (sean activos o pasivos) transmitan esta condición es del 25%, puesto que puede que uno de los dos no se encuentre activo o que ninguno de ellos lo esté, por lo cual existen tres posibilidades contra una de que aparezca la Epidermólisis.
En cambio, cuando la transmisión es por herencia dominante, se requiere que solamente uno de los genes esté activo, por lo cual las probabilidades alcanzan el 50%.
Claro que también existen las llamadas mutaciones de novo, esto es, aquellas nuevas, que no tienen antecedentes familiares, por lo cual las chances de la aparición de la EB en un segundo embarazo son extremadamente bajas cuando no hay herencia.
Hasta el momento se ha identificado más de 10 genes capaces de producirla, lo que conduce, de acuerdo a cuál o cuáles de ellos estén afectados, a los diferentes tipos y la variación en la intensidad sintomática.
Estos genes desencadenan una incorrecta codificación para la regulación de las proteínas que adhieren la epidermis (la parte exterior de la piel) a la dermis (la capa más profunda).
Suele hacer eclosión inmediatamente después del nacimiento o, a lo sumo, en los primeros meses de vida, aunque en algunas ocasiones puede manifestarse tardíamente, hasta en la adolescencia.
Según diversas fuentes, existen cuatro formas diferentes principales, que abarcan más de treinta subtipos.
Una de ellas es la denominada como distrófica, que se caracteriza por la formación de ampollas y úlceras en la zona más profunda de la piel. Cuando se curan, dejan cicatrices importantes y pueden producir quistes. En los casos más severos, la cicatrización es de tal magnitud que pueden producir deformidades en manos y pies, conduciendo a serios problemas de movimiento.
También suelen afectarse las mucosas, siendo corriente que se hallen lesiones en la cavidad oral y estenosis esofágica (estrechamiento del esófago).
En su forma simple, que es la menos riesgosa, las lesiones suelen cicatrizar sin mayores secuelas y existe la tendencia a que mejore la condición general de la persona con el transcurso del tiempo.
En la juntural o de la unión, los riesgos son mayores (sobre todo en aquellos casos en que se manifiesta muy tempranamente, y más aun cuando ocurre en el mismo nacimiento), puesto que, además de los problemas de piel, ataca severamente a las mucosas.
Existen varios subtipos, entre los cuales las más graves son las de tipo Herlitz, porque tiende a afectar el tracto gastrointestinal, el genitourinario y el aparato respiratorio, incluso hasta los bronquiolos, por lo que se dificulta notablemente la alimentación y la respiración misma.
De todas maneras, es una de las formas más raras, puesto que, mientras que, en conjunto se estima que esta enfermedad rara incide sobre 1 de cada 50.000 nacidos vivos, aproximadamente, se señala que esta clase se presenta en 1 de cada 1.000.000, en promedio.
También existe una forma que se denomina EB adquirida, que se trata, en realidad, de un trastorno autoinmune, usualmente secundario de otras afecciones tales como la Enfermedad de Crohn, diabetes mellitus y el lupus, entre otras. No existe acuerdo pleno para ubicarla como un tipo de EB.
En realidad, se la incluye porque la sintomatología es similar a la de la EB, pero es producto del ataque del propio sistema inmunitario del cuerpo.
Existen dos formas, la clásica, que aparece típicamente en la edad adulta, y la inflamatoria, que irrumpe en la infancia.

Síntomas y consecuencias
Dependiendo de los tipos y subtipos, las formas en que se presenta pueden variar entre leves y graves, incluso con compromiso vital.
Entre los síntomas más usuales se describe: alopecía, ampollas en la piel y en las mucosas, problemas dentales (usualmente, caries), protuberancias o granos pequeños, deformidad o pérdida de las uñas, prurito, sindactilia (fusión entre los dedos), etc.
La característica más evidente es que un golpe ínfimo o un mínimo roce (incluso el de la misma ropa, sobre todo las costuras) provocan lesiones evidentes en la zona en la que se produzca.
Muchas de estas personas tienen problemas con la alimentación, dado que las escoriaciones que se producen en el esófago (además de los casos de estrechamiento), la hacen dificultosa y que pueden conducir a problemas de anemia y bajos niveles de calcio en el organismo. En los casos más graves, hasta es posible que lleve a un retraso en el crecimiento.
También aumenta el riesgo de padecer una forma de cáncer que se denomina carcinoma de células escamosas, que es resistente a las distintas formas de tratamiento (incluso las quirúrgicas) para este tipo de enfermedades y que en aquellos que lo adquieren en la infancia y en la juventud tiene un índice alto de mortalidad.
Algunas de las formas pueden producir reducción en la movilidad y deformaciones por contracturas e incluso llegar a la distrofia muscular.
También es factible que, cuando ataque a los ojos, produzca problemas de visión e incluso ceguera.

Diagnóstico y tratamiento
Además de las lesiones que se producen prácticamente sin que medie causa suficiente (existen casos en que son espontáneas, sin que exista contacto alguno), suelen realizarse distintas pruebas para confirmar el diagnóstico y, sobre todo, para determinar el tipo. Entre ellas, se recurre a estudios genéticos, biopsia de piel y exámenes de piel a través de microscopio.
Como no existe cura, también se busca determinar, para prevenir, la posibilidad de anemia, cultivos para buscar antibióticos específicos cuando las habituales infecciones no responden a los tratamientos, endoscopías del tracto digestivo para determinar el compromiso del mismo y los que, según las características que presente la persona, sean necesarios para hallar la localización de las lesiones y aliviar los síntomas.
En general, los procedimientos que se utilizan son de dos tipos. Por un lado, los orientados a controlar las consecuencias; por el otro, aquellos que buscan disminuir las situaciones que tiendan a producir laceraciones.
Entre los primeros, se aconseja seguir los tratamientos prescriptos para evitar que las complicaciones pasen a mayores, tales como estar atentos a la cicatrización normal de las heridas mediante un control estricto. Es posible que deba recurrirse a medicamentos tópicos (los que se aplican sobre la piel), que pueden incluir antibióticos locales, productos protectores, agentes limpiadores, antiinflamatorios y calmantes, entre otros, además de todos aquellos que sean necesarios para reducir la afectación de los órganos internos.
Los segundos son aquellas medidas preventivas que intentan prevenir la producción de lesiones, tales como mantener la piel limpia, evitar, en la medida de lo posible, el roce de las costuras de la ropa sobre la piel, no exponerse al sol ni a fuentes de calor y tratar de evitar los golpes y roces, en general.
Existe una completa guía orientada al tratamiento de la EB realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo español que puede resultar de ayuda para saber qué hacer y qué no (http://www.msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/docs/epidermolisisBullosa.pdf).
El pronóstico de estas personas está signado por el grado de afección. Los casos más leves tienen mejores perspectivas, mientras que los más graves llegan a poner en riesgo la sobrevida.
En aquellos menos graves, se estima que alrededor del 45% tiene grandes posibilidades de experimentar importantes mejorías con el transcurso del tiempo, siguiendo las prescripciones de los tratantes y tomando las precauciones necesarias, acordes a la situación de cada individuo.
De acuerdo al desarrollo de la condición, en algunos casos es necesario recurrir a la cirugía, sobre todo injertos de piel donde la cicatrización es problemática;, para dilatar el esófago cuando este se estrecha en demasía; para reparar deformidades y para extirpar los carcinomas, cuando ellos se presenten, entre otras.

Investigaciones
Por tratarse de una enfermedad rara, comparte con ellas la orfandad de interés de los investigadores, aunque en los últimos tiempos se han desarrollado trabajos promisorios al respecto, para tratar de hallar soluciones para esta enfermedad que se estima que la padecen 500.000 personas en todo el mundo.
Durante algunos años se pensó que la terapia génica podía ser una alternativa posible. Pero prácticamente todos los trabajos en este sentido fracasaron en el largo plazo.
Sin embargo, un estudio dado a conocer hace poco dio cuenta de una importante mejoría de un paciente al que se le implantaron células madre en la pierna.
Bajo la dirección del Dr. Michele De Luca, el trabajo publicado en StemCell explica que se procedió a tomar células madre de la mano, a las que se les corrigió el defecto genético, y se transplantaron a la zona afectada, la que no volvió a mostrar mayores signos de EB en el paciente.
El científico sacó dos conclusiones de este caso: por un lado que, pese a lo acotado del trabajo, reabre las expectativas de este tipo de tratamiento para EB; por el otro, que las células no se hayan “contagiado” de las enfermas implica que tienen poca plasticidad cuando se las traslada a otras zonas, lo cual contradice la creencia de que las células madre pueden regenerar cualquier tejido, sino que, por el contrario, solamente parecen actuar en toda su potencia cuando son del mismo tipo.
Por otra parte, la empresa de biofarmacéutica norteamericana Scioderm se encuentra en la etapa final de prueba de Zorblisa, un medicamento en forma de crema que ha dado excelentes resultados en el tratamiento de las diversas formas de EB (excepto en la variante de Herlitz).
Los resultados preliminares indican que este tratamiento, aplicado según las más estrictas normas de investigación, no solamente ayudó a curar a la mayoría de los 130 pacientes que se sometieron voluntariamente al procedimiento, sino que parece que va más allá, puesto que actuaría previniendo e impidiendo nuevas lesiones.
Las autoridades sanitarias de los EE.UU. les han otorgado el permiso pertinente para que amplíen la investigación, por lo que se cree que, de confirmarse estos primeros resultados, podría lanzarse al mercado en un tiempo relativamente breve.
Por su parte, otro grupo se halla en la fase II de un procedimiento para tratar la EB mediante la aplicación de células madre.
El trabajo se desarrolla en el Masonic Cancer Center, University of Minnesota y consiste en replicar, de alguna manera, el trabajo realizado por De Luca en Italia, pero, en lugar de hacerlo sobre un único sujeto, se tomará un conjunto de personas para realizar una experiencia similar.
Debe tenerse en cuenta que este proyecto ha pasado con éxito la fase I, en la cual se obtuvieron resultados positivos con un grupo más acotado, por lo que se espera ratificarlos en esta nueva etapa. Se estima que el estudio se completará hacia fines de 2016.
Las Universidades del Sur de California y de Stanford se encuentran cooperando en un programa de investigación que tiene por meta una terapia de reemplazo de proteína.
Como la EB se produce por una mala regulación genética de las proteínas, se investigan los efectos de la inyección de proteínas y otros procedimientos que permitan reemplazar o aumentar los niveles de ellas.
Si bien no se trata propiamente de una cura, puesto que el tratamiento, de confirmarse, debería durar toda la vida, permitiría a las personas afectadas lograr una mejor calidad de vida, al reducirse drásticamente muchos de los síntomas.
Al mismo tiempo, Shire, una importante empresa farmacéutica, tomando el concepto del trabajo anterior, está desarrollando una terapia de reemplazo para EB distrófica, la que, según sus autoridades, va por el buen camino, aunque sin fecha cierta de lanzamiento.
Otras terapias celulares se encuentran en proceso.
Investigadores de la Universidad de Minnesota realizaron transplantes de médula con donantes cuya producción proteínica es normal. Hasta el momento, quienes los recibieron han mostrado un importante grado de regeneración en su piel y no han vuelto a mostrar lesiones, por lo que, pese a que el número de pruebas realizado es pequeño, sus desarrolladores teorizan sobre la posibilidad de que se esté ante una cura posible, lo que deberá ser confirmado por un número mayor de experiencias y verificar si ello se sostiene en el tiempo.
Existen algunas experimentaciones más, todas ellas en las mismas líneas que las reseñadas y con proyecciones similares.

Epílogo
Si bien siempre son necesarias la cautela y la paciencia, de lo que se desprende de las relativamente poco numerosas investigaciones que se hallan en curso acerca de la EB es que se está en el buen camino.
La cura parece posible y si no, al menos, aquellas terapias de reemplazo prometen importantes mejoras en la calidad de vida.

Ronaldo Pellegrini
ronaldopelle@yahoo.com.ar

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