miércoles, 4 de mayo de 2016

Trastornos de conducta: una categoría difícil de definir



Niños que buscan pelea, que tienen ataques de ira injustificados, que no toleran las frustraciones por mínimas que sean, que no consiguen expresar correctamente sus emociones y son disruptivos. Estas son algunas de las características de estos Trastornos que se encuentran presentes en el 10 al 15% de los niños, con una prevalencia de 2 o 3 a 1 en varones respecto de mujeres. Si bien su pronóstico es favorable con la ayuda adecuada, ella no solamente implica a los propios afectados, sino que involucra a quienes los rodean en forma central.


La necesidad de catalogar y rotular viene desde muy lejos en la historia de la Humanidad. Necesitamos de la ficción de creer que ciertas cosas permanecen inmutables, cuando la realidad nos muestra que todo, incluso nosotros mismos, cambiamos día a día en forma inexorable y que las variaciones en la Naturaleza son la regla y no la excepción.
En el campo de la salud esa necesidad de certeza explica los manuales diagnósticos, que agrupan caracterologías que de otra manera no podrían diagnosticarse. Y está bien que así sea, siempre y cuando se contemple cierta flexibilidad para poder delimitar la acción correspondiente a determinada patología.
El problema siempre está en los bordes, cuando los síntomas no están tan definidos y concurren los de distintas afecciones o en aquellos cuyo monto de expresión apenas sobrepasan lo que se considera normal. Y también en las caracterizaciones difusas, con demasiadas variantes, que actúan como recipientes para poder contener lo que se escapa a lo relativamente definible y en la obstinación de muchos profesionales en positivizar los diagnósticos a la manera de las ciencias duras, en una sumatoria casi aritmética de síntomas y características para obtener un resultado: tal paciente tiene tal condición y debe recibir tal tratamiento. Quizás eso funcione aceptablemente bien ante cuadros que implican signos físicos y no tanto cuando no se basen en ellos.
Que los Trastornos de Conducta existen, lo podemos ver en niños, jóvenes y hasta en adultos, de eso no hay duda. De hecho, todos conocemos personas cuyas conductas se apartan dramáticamente de lo esperable. Pero la pregunta que subyace es: ¿cuáles son los límites que los incluyen?

El problema de la definición
Pese a que se trata de uno de los motivos más usuales de consulta de padres relacionados con la salud mental de sus hijos, prácticamente el total de los expertos en la materia reconoce que es difícil establecer una definición que satisfaga a todos (o, por lo menos, a la mayoría) los que toman estas conductas como objeto de estudio.
Mientras muchos eluden dar una precisión al respecto, se halla en la página de la U.S. National Library of Medicine, dependiente del Gobierno Federal de los EE.UU. y que se reputa como la biblioteca de medicina más grande del mundo, que: “Es una serie de problemas comportamentales y emocionales que se presentan en niños y adolescentes. Los problemas pueden involucrar comportamiento impulsivo o desafiante, consumo de drogas o actividad delictiva”.
Otras caracterizaciones agregan a los problemas de conducta los emocionales y la mayoría los define a través de un resumen de la sintomatología.
En ese sentido, se apunta que se está en presencia de Trastornos de Conducta cuando existen problemas se aprendizaje que no pueden explicarse por factores intelectuales, sensoriales o de salud física o mental; se encuentran inconvenientes en mantener relaciones interpersonales apropiadas; hay manifestaciones conductuales y emocionales inapropiadas en circunstancias normales; se manifiesta un estado general de infelicidad, negativismo y/o depresión y se expresan conductas de retraimiento y o agresividad, entre otros.
En lo que hay concordancia plena es que ese conjunto de signos, para ser tenidos como Trastornos de Conducta, no han de derivarse de otra condición clínica y tampoco se deben tener en cuenta las manifestaciones alteradas por circunstancias puntuales y de corta duración, sino que es un requisito nodal que esas actitudes disruptivas sean persistentes en períodos considerables.
Un punto en el que existen desacuerdos es si determinados trastornos (el Obsesivo-Compulsivo, el de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad, el Oposicional Desafiante y otros) son entidades distintas o forman parte de estos, ya que la asociación de unos y otros es muy frecuente.
Aunque no existen estadísticas globales al respecto, el National Institute of Mental Health de los EE.UU. afirma que entre el 10 y el 15% de los niños de todo el mundo se hallan afectados.
A su vez, se ha constatado que los Trastornos de Conducta son mucho más frecuentes en varones que en mujeres, llegando los primeros a duplicar y hasta a triplicar en casos a las segundas.

Las causas y los síntomas
Se han asociado las causas más corrientes de su producción con maltrato infantil, adicciones de los padres, conflictos familiares, anomalías genéticas (sin mayor especificación), pobreza, experiencias traumáticas, malnutrición, daño cerebral, malas pautas disciplinarias en la infancia, entre otras.
Respecto de los síntomas asociados, algunos los dividen en diversos tipos, tales como: desórdenes de ansiedad, desórdenes conductuales disruptivos, desórdenes disociativos, desórdenes emocionales y desórdenes del desarrollo pervasivos.
Otros simplemente apuntan a su descripción, entre los que se encuentran: tendencia a romper las reglas sin motivo específico, comportamiento cruel hacia personas y animales, ausentismo escolar, vandalismo, recurrencia a la mentira para evitar realizar las tareas encomendadas, poca tolerancia hacia la frustración, ansiedad desmedida, raptos emocionales desproporcionados (llanto, arrebatos de ira, etc.), desafío constante a las figuras de autoridad (padres, maestros, personas mayores, etc.), lo que lleva a dificultades para establecer y mantener relaciones con otras personas, sean estas pares etarios o no.
También existen categorizaciones que, a los fines de estudio y clasificación, expresan que estas conductas pueden ser de dos clases, las internalizadas y las externalizadas.
Las características de las primeras es que el sujeto suele tener una baja autoestima, al tiempo que una marcada tendencia a sufrir de depresión, retraimiento, bajo nivel de interés en actividades sociales y académicas. Incluso pueden llegar a autolesiones y a mostrar tendencia a las adicciones.
También es usual que experimenten fobias específicas a determinados objetos o situaciones, que presenten desórdenes en el área de la alimentación y ataques de pánico.
Por otro lado, aquellos que tienen conductas externalizadas son los más evidentes, puesto que suelen ser agresivos, inconformistas, disruptivos y se comportan incorrectamente con suma frecuencia. Tienen dificultades para inhibir sus emociones y tienden a actuar provocativamente, insultando, amenazando, iniciando peleas, acosando y haciendo bullying a sus pares y enfrentando a las figuras de autoridad sin motivo. Este tipo de conductas son mucho más frecuentes en varones que en mujeres.
Se cree que, al ser menos visibles, las internalizadas suelen pasar más desapercibidas, dado que son las externalizadas las que llaman la atención de los adultos (sobre todo, de padres y docentes).
Los síntomas reseñados y otros (no necesariamente todos ellos suelen estar presentes al mismo tiempo) interfieren en todas las instancias de la vida de estas personas, tanto en lo que se refiere a la vida de relación como en lo atinente a sus posibilidades educativas.
Es posible que estas conductas produzcan efectos físicos, como fiebre, constipación, diarrea, eczemas, jaquecas y muchos otros que no hallen causa física comprobable, pero en la mayor parte de los casos no hay manifestaciones corporales.
Aunque existen muchos casos en que la mayor parte de los síntomas tiende a mejorar con la mayor edad del sujeto, también es frecuente que, de persistir, se sumen a los inconvenientes citados los relativos a la vida laboral al entrar en dicha etapa.

Diagnóstico
El diagnóstico de estos Trastornos carece de tests o pruebas específicas que establezcan su presencia, sino que se recurre al examen clínico que constata un grupo de síntomas atribuibles a tal condición, pese a que algunos facultativos de la salud mental utilizan tests basados en la resolución de problemas para completar y confirmar el pronóstico.
En muchos casos, el profesional solicita la realización de distintos estudios para descartar la posibilidad de que el cuadro se deba a otras afecciones que produzcan una sintomatología similar, así como realiza una exploración física con la misma finalidad.

Tratamiento
La intervención en esta problemática suele abarcar distintas formas de encararlo. Ello se debe a que el origen de estas conductas es realmente muy variado.
Con mucha frecuencia se recurre a distintos medicamentos que intentan estabilizar la conducta.
Las drogas que más comúnmente se recetan ante esta problemática son el metifenidato y la dexedrina, sobre todo para lograr que aquellos entre cuyos síntomas se encuentre una marcada tendencia a la falta de atención logren enfocarse.
A los que tienen tendencia a la ansiedad, a la hiperactividad, a los comportamientos de tipo obsesivo-compulsivo y a la hiperactividad se les suministran diversos medicamentos para contrarrestarlos.
Los estimulantes se prescriben en los casos en que los síntomas predominantes produzcan una tendencia a la depresión.
Se previene que muchas de estas drogas deben utilizarse en períodos no muy prolongados, puesto que sus efectos acumulativos pueden resultar en perjuicios para la salud de distinto rango.
Entre estos, los más frecuentes son: problemas del sueño, reducción del apetito, temblores, depresión, ritmo cardíaco anormal, aletargamiento, entre muchos otros, que pueden incluir una marcada dependencia del sujeto en algunos de ellos y hasta llegan a producirse cuadros de abstinencia ante su supresión, sobre todo cuando se utilizan durante demasiado tiempo. Raramente esos efectos no deseados producen lesiones severas y duraderas en algunos órganos (sobre todo, el más afectado tiende a ser el hígado) y si bien existen algunas sospechas respecto de muertes producidas por la utilización de estas sustancias, no se ha podido establecer que su ingesta en la dosis prescripta y por el tiempo indicado lleve a ello.
Un problema no muy asiduo pero que puede presentarse es el de la sobredosificación. Un punto a tener en cuenta es que los niños, sobre todo los más pequeños, son propensos a ingerir medicamentos confundiéndolos con golosinas o por imitación sus mayores. Y en el caso de los que portan estos Tratornos el riesgo se incrementa por su propia condición.
A su vez, la National Coalition Against Prescription Drug Abuse (Coalición Nacional contra el Abuso de Prescripción de Drogas), de los EE.UU., una organización no gubernamental sin fines de lucro que aboga por una utilización racional de los medicamentos con reconocimiento en su país y en el resto del mundo, señala en uno de sus reportes que, aunque no sea lo más corriente, ha habido casos en algunas personas con Trastornos de Conducta que tienen tendencia a actitudes suicidas se han sobredosificado voluntariamente. Y también se señala que, ya sean los propios pacientes o sus padres o cuidadores, lo han hecho en la creencia errónea de que aumentar la cantidad implica mejores resultados.
Es por ello que las estrategias de medicación se usan, mayormente, en el corto plazo, para que, en conjunto con otras formas de tratamiento, se reduzcan los plazos de recuperación de los pacientes.
Las estrategias para abordar estos Tratornos conciernen a diferentes ramas del conocimiento.
Las terapias psicológicas y las psiquiátricas proponen, según las distintas corrientes, diferentes cursos de acción.
En ese sentido, se hallan disponibles diversos protocolos que, bajo el rótulo de escuelas de modificación del comportamiento, programas educativos y terapéuticos u otros similares, brindan ayuda para modificar estas conductas.
Algunas terapias clásicas buscan llegar al meollo del problema para solucionarlo, mientras que otras recurren al reforzamiento de las conductas positivas y a la sanción de las negativas para tornarlas adecuadas, entre otras muchas.
Por otro lado, teniendo en cuenta que algunas de las causas de tales comportamientos son sociales (maltrato, abuso, conflictos, abandono, etc.), en muchas ocasiones es necesario atender a esa problemática, usualmente del hogar, para lograr revertir el cuadro, llegando al extremo, pero como última instancia, de que en algunos casos es necesario retirar al niño de ese ambiente que le resulta perturbador, cuando las intervenciones para morigerar los efectos perturbadores del ambiente no logran el resultado esperado.
Porque hay un ítem en que confluyen todas las teorías y doctrinas que se ocupan de estos Trastornos: cualquiera que sea la vía que se escoja, ella implica a los padres, los educadores y a todos aquellos que forman el entorno más cercano de la persona, porque sin su intervención el riesgo del fracaso es más que probable.
Es por esta razón que, sea cual fuere el tratamiento a seguir, este suele incluir a aquellos con los que el paciente convive, para tratar junto con ellos distintos aspectos, tales como la falta o exceso de autoridad, la carencia de atención, la poca afectividad, los modelos familiares de relación y una larga lista de etcéteras que hacen a la vida cotidiana y que, de no cambiarse, pueden hacer estéril cualquier tipo de intervención.

Perspectivas
Es un hecho constatado que, generalmente, los Trastornos de Conducta tienden a mejorar con el paso del tiempo, quizá porque una mayor maduración y la interrelación social, junto a las formas terapéuticas, le den a la persona más herramientas para lograr una conducta más acorde con lo esperable.
También se señala que la intervención temprana abre mejores expectativas para una más rápida y completa adecuación.
Por el contrario, cuando no se trata esta problemática o no remite por sí misma, los inconvenientes tienden a multiplicarse, llevando al sujeto a adoptar conductas marcadamente antisociales, por lo que es imperativo recabar la ayuda pertinente.

Para terminar
Los Trastornos de Conducta son, en su mayoría, solucionables.
Quedan algunas preguntas flotando que merecen ser respondidas por aquellos que han logrado experticia en este campo.
Una de ellas es: ¿cuál es el tiempo prolongado que requiere el diagnóstico? ¿Un mes, seis, un año?
Otra de ellas: ¿cuál es el umbral mínimo de intensidad de los síntomas que habilita al encasillamiento, sus consecuencias y los riesgos de cronificación?
Y una tercera: ¿cuál es el grado de disrupción a partir del cual se habilita al suministro de medicamentos que, como la mayoría de ellos, puede provocar consecuencias indeseables?
Hay casos en los que, evidentemente, las preguntas se contestan por sí mismas. Pero hay otros, los de los bordes y aquellos de causa social, que siguen planteando dudas.
No siempre y el toda circunstancia son los niños (o solo ellos) los que requieren de tratamiento.


Fuentes: El cisne


- https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000919.htm
- https://www.aacap.org/AACAP/Families_and_Youth/Facts_for_Families/FFF-Spanish/Desordenes-de-la-Conducta-033.aspx
- http://www.psychguides.com/guides/behavioral-disorder-symptoms-causes-and-effects/
- http://www.kidsmentalhealth.org/childrens-behavioral-and-emotional-disorders/
- https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/emotional-problems/Pages/Disruptive-Behavior-Disorders.aspx

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Acompañante Terapéutico o Asistente Domiciliario – Su cobertura legal

La pregunta frecuente que llega al área legal, es la siguiente:  ¿es posible la cobertura por parte de las obras sociales o prepagas de e...