domingo, 2 de octubre de 2016

Medicación en niños con THDA, ¿solución o parte del problema?

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ha eclosionado como un problema que afecta a buena parte de la población infantil en edad escolar (6 a 8%) y que suele persistir hasta la edad adulta (2,9 a 4,4%). Usualmente combatida por medio de medicamentos, existe una corriente que afirma que no debiera recurrirse a la prescripción indiscriminada de drogas, no solamente porque ello no es necesario, sino porque puede resultar perjudicial.

Introito
Desde siempre la Humanidad ha aspirado a la salud perfecta, obviamente, con el menor esfuerzo posible.
Conjuros mágicos, pócimas, intervenciones divinas, curaciones milagrosas precedieron (y aun subsisten, aunque minoritariamente) a la Ciencia Médica y a su arduo camino por revelar los misterios de la díada salud-enfermedad, acercando certezas, conteniendo dudas y revelando estructuras complejas que no terminan, en muchos casos, de descifrarse.
Una de estas enmarañadas cuestiones es lo que se conoce con el rótulo de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).
Aunque, en general, no se niega su existencia, lo que lleva a discusiones es si todo lo que se diagnostica bajo ese nombre es tal e, incluso, aun aceptando que así sea, si la utilización de medicamentos para el control de sus síntomas es adecuado y pertinente para resolver la problemática asociada.
En las líneas que siguen expondremos los fundamentos de las dos posiciones antagónicas y algunos de los argumentos que se esgrimen en cada una de ellas, apuntando, principalmente, a la medicación en los niños.

Hiperactividad y TDAH
No todos los niños son iguales. Esta afirmación resulta evidente y no requiere mayor fundamentación. Algunos son más inquietos que otros.
Por otro lado, la mayor parte de ellos, en algún momento de su infancia y también en la adolescencia, es posible que manifiesten signos de hiperactividad relativamente breves, normalmente asociados a sucesos más o menos reconocibles a simple vista, que pueden incluir circunstancias excitantes o traumáticas, entre otras, que inciden en cambios temporales en sus conductas, llevándolos a comportarse en forma más activa de lo usual para cada uno. Esto es normal, suele resolverse por sí mismo y no implica la existencia de patología alguna.
Los rasgos comunes de la hiperactividad son un patrón de movimientos mayor que lo esperable, verborragia, dificultades respecto de guardar comportamientos adecuados ante actividades regladas, tendencia a deambular, inconvenientes para respetar turnos y otras conductas disruptivas.
Las causas más corrientes pueden deberse a distintas circunstancias, entre las principales, se citan algunas como:
– Trastornos cerebrales o del sistema nervioso central.
– Hipertiroidismo.
– Problemas emocionales.
– Problemas de conducta.
– TDAH.
En este trastorno, además de los rasgos comunes que caracterizan a la hiperactividad, se verifican manifestaciones conductuales que interfieren notoriamente con la capacidad de concentración de quienes lo portan, y también empobrecen su rendimiento escolar y laboral (cuando persisten en la edad adulta), comprometen la vida de relación del sujeto, lo llevan amanifestar impulsividad (esto es, actuar sin pensar en las consecuencias de lo que se hace o dice), ser desorganizados y olvidadizos, distraerse ante mínimos estímulos de lo que se está realizando y mostrarse impacientes en las más variadas circunstancias. En algunas ocasiones, se suma a ello que puedan ser agresivos y/o desafiantes.
Aunque se desconocen cuáles son sus causas, se cree que ello podría deberse a un funcionamiento distinto del cerebro en estas personas, aunque hasta el momento no se han presentado evidencias contundentes al respecto.
Afecta mucho más a varones que a niñas, en una proporción de 2 a 1, suele presentarse alrededor de los 7 años, aunque hay casos en que lo hace a edades más tempranas y también más tardíamente, y si bien tiende a desaparecer entrada la adolescencia o con la adultez, es posible que persista más allá, incluso durante toda la vida del individuo.
Las estadísticas que se manejan sobre este fenómeno (mayormente provenientes de estudios realizados en los EE.UU.) dan cuenta de que su incidencia respecto de la población en edad escolar alcanza entre el 6 y el 8% y que su persistencia entrada la edad adulta llega al 2,9 a 4,4%, lo que demostraría su importancia y la preocupación que despierta.
Se señala que, pese a que los manuales diagnósticos la definen con bastante precisión, existe cierta subjetividad en su diagnóstico, sobre todo referida a la intensidad de los síntomas, puesto que las manifestaciones que para algunos pueden significar niveles altos, para otros pueden no serlo y que no existe prueba alguna (sean estas de laboratorio, imágenes o de otro tipo) que pueda arrojar luz sobre ello.
En cuanto al tratamiento, existen básicamente dos líneas posibles: la que apela a los medicamentos y la que propugna las terapias de tipo psicológico (fundamentalmente las conductuales, aunque también las de otro tipo, como el psicoanálisis), aunque en muchos casos se indica una combinación de ambas para obtener mejores resultados.
Entre los medicamentos, aunque parezca paradójico, los más suministrados son los estimulantes de tipo anfetamina o metilfenidato. Ello es así porque, aunque no se conoce exactamente cómo, se sospecha que aumentan los niveles de dopamina en el cerebro, sustancia neurotransmisora del cerebro asociada con el placer, el movimiento y la atención, lo que, al paliar las deficiencias de esta sustancia, crearía un estado que reduce y/o elimina los síntomas.
Aunque en menor medida, se recurre a otros medicamentos con propiedades ansiolíticas, que suele reducir los niveles de ansiedad y mejoran las conductas, tales como la atomoxetina, un fármaco que fortalece las señales entre las neuronas y aumenta las cantidades de los neurotransmisores, lo que tiende a mejorar la concentración; la clonidina y la guanfacina, que se utilizan corrientemente como antihipertensivos, pero que, al mismo tiempo, estimulan la producción de norepinefrina, que, se cree, ayuda a estabilizar los estados de ánimo. También en algunos casos se recetan antidepresivos.
A su vez, atendiendo a la especificidad del cuadro sintomático, suele recurrirse a combinaciones de medicamentos que busquen compensar distintas áreas.

Sí a la medicación en todos los casos
La postura mayoritaria prevaleciente entre los profesionales de la Medicina y la Psiquiatría asegura que, si no en todos casos al menos en la mayor parte de ellos, la medicación resulta imprescindible para paliar o eliminar los inconvenientes asociados al TDAH.
Ante las sospechas de la posición contraria de que se estaría ante un caso de sobrediagnóstico del problema, las refutan con algunos estudios que aseguran que no solamente ello no es así, sino que se da el caso contrario, esto es que habría una subestimación de ellos y que los niños comprometidos serían muchos más.
Explican el aumento de casos de los últimos tiempos por medio de una relación histórica.
Desde esta perspectiva, refieren que, si bien los problemas de conducta de este tipo se venían señalando desde mucho tiempo antes, recién hacia mediados de la década del 70 del siglo pasado comienza a prestarse atención al fenómeno como una cuestión independiente que compromete la calidad de vida de los individuos y que hacia finales de la misma centuria se empezó a difundir información atinente al TDAH en la sociedad y que su disponibilidad es la que mejor expresa el fenómeno de crecimiento de diagnósticos en el área, que, desde 1975 hasta la fecha, por lo menos se decuplicó.
No niegan que es posible que existan casos en los que el diagnóstico pueda ser erróneo, tal como ocurre ante muchas otras enfermedades y síndromes, pero que ello se debe a la impericia de quienes lo realizan y no, como se imputa desde las posturas negacionistas, a que sea atribuible, al menos en parte, al lobby de la industria farmacéutica o a otras cuestiones no científicas que inciden sobre ello.
En defensa de su posición, arguyen que, además de los innumerables trabajos de investigación que aseveran las bondades de los medicamentos en el tratamiento, basta con la comprobación empírica de la mejoría de la inmensa mayoría de los pacientes que recurren a ellos, que logran adaptarse mucho más a sus circunstancias sociales y obtienen mejores resultados en los aspectos educativos y laborales.
A su vez, ante algunas denuncias de que las drogas utilizadas pueden dañar la salud y derivar en adicciones, consideran que, tomadas en las dosis prescriptas, con la frecuencia señalada y bajo estricta supervisión profesional, los efectos colaterales de las drogas utilizadas pueden afectar mínimamente a los sujetos (dolores de estómago, problemas del sueño, baja de peso, tics o movimientos espasmódicos, cambios en el estado de ánimo, alucinaciones, aumento del ritmo cardíaco, etc.) y que desaparecen ajustando las dosis o cambiando la medicación y, salvo casos aislados, no producen dependencia.

En contra del estándar de medicación
Aunque existen posiciones extremas que niegan rotundamente la conveniencia de la medicación en vista de que los problemas que acarrean son mayores que los beneficios, la mayor parte de quienes dudan de su utilización indiscriminada no reniegan de su utilización, aunque ella, dicen, debiera estar acotada a aquellos que realmente lo necesiten y no universalizarse.
Una señal de peligro que advierten es que, al no tratarse de una enfermedad transmisible, no existe la posibilidad de contagio, lo que siembra de dudas el incremento de casos a lo largo del tiempo.
En ese sentido, la popularización del fenómeno no podría explicarlo, dado que, si la medicina es una ciencia, que padres, docentes y otros legos sospechen de que algún niño porte TDAH no debiera influir en los diagnósticos, puesto que el diagnóstico no puede dejarse influir por factores externos sin asideros empíricos.
A su vez, la extraña distribución geográfica que presentan los mismos casos que se exhiben como muestra de la eficacia de la medicación estandarizada es un elemento más para sospechar de la existencia de sobrediagnóstico.
Citan como ejemplos los casos de una escuela de Brasil, donde un estudio publicado en una revista científica de ese país (Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, vol. 61, nº 1: 67/73) afirmó que sobre 403 alumnos estudiados, 108 dieron resultados positivos, lo que implica que el 17,1% tenían TADH. También el de una escuela de Bogotá, Colombia, aparecido en la Revista de la Facultad de Medicina (vol. 53, nº 4: 212/218), en la que la cifra trepa al 31%, lo que, en el mejor de los casos, significaría que la despareja diseminación de casos tendría que ver más con cuestiones sociales que con causas orgánicas que requirieran medicación.
Al mismo tiempo, señalan que existe un fenómeno al que denominan Medicalización de la Infancia, por el cual, sea por el Trastorno de referencia o por otros cuadros psicológico-psiquiátricos de distinta fuente, en los EE.UU. el 20% de los niños en edad escolar se hallan medicados con diversos psicotrópicos (mayormente, los señalados), lo que, según ellos, a todas luces habla de un fenómeno que trasciende lo sanitario, para reforzar la idea de que se trata de un problema social.
Desde esa perspectiva, apuntan que buena parte del estado de cosas respecto de la infancia obedece a que los adultos, por los cambios sociales que se produjeron en las últimas décadas, no saben cómo lidiar con los niños, ni cómo transmitir las normas y lo que se espera de ellos en cuanto al comportamiento, ello como producto de que su propia desubicación no les permita establecer las reglas. El resultado de esta problemática es que en muchos de los niños, de por sí inquietos, porque su psiquismo está en estructuración, en el que el conflicto es una constante (exploración de límites, interiorización de conductas vía ensayo y error, etc.), son catalogados como poseedores de un déficit neurológico que necesita de fármacos, en lugar de buscar las verdaderas causas, que se hallan más del lado de tender a estandarizar que a lidiar con las diferencias.
También basan su crítica en que lo que hacen los fármacos es eliminar síntomas y no atacar la raíz del problema, por lo que se somete a parte de la población, sobre todo la de menor edad, a un apaciguamiento químico que no resuelve el cuadro, sino que lo sume en una larga dependencia de sustancias para lograr un “funcionamiento adecuado”.
Asimismo, se culpa a un amplio sector de los profesionales de la Medicina y de la Psiquiatría de rendirse ante el merchandising de los laboratorios, que siguen incrementando su penetración en el mundo científico y también en el lego, poniendo estándares cada vez más bajos en cuanto a los requerimientos para el diagnóstico, lo que se ve reflejado en el incremento de sus ventas a lo largo del tiempo, de lo que se hace eco una denuncia aparecida en el Daily Mail, que pocos años atrás señalaba que en el Reino Unido la venta de Ritalina (uno de los productos estrella para TDAH) había pasado de 158.000 en 1999 a más de 661.000 en 2010 y que el fenómeno iba en incremento.
Finalmente, un ítem no menor, según esta corriente, es el de la salud. Contra lo que afirman quienes abogan por la medicación mayoritaria, existen casos comprobados, aunque raros, de decesos de niños por las drogas. Más frecuentemente, se observa en los medicados que consumen algunas de estas drogas tendencias suicidas, abuso de sustancias y psicosis, entre otros trastornos. Por otro lado, indican, muchas de estas sustancias que se suministran a los más pequeños (2/3 años) se hallan contraindicadas para la infancia.

Conclusiones
Hemos presentado, sintéticamente, los argumentos principales de quienes están a favor y en contra de la medicación en TDAH como método estándar de tratamiento.
Seguramente, en este como en muchos otros, el caso a caso debiera ser la diana a la cual apuntar para resolver los problemas que presentan los niños, atendiendo a sus circunstancias particulares, antes que a principios ideologizados que tienen que ver más con la lógica del mercado que con el arte de curar. Quizás ambos bandos tengan parte de razón.

Ronaldo Pellegrini
ronaldopelle@yahoo.com.ar

Algunas fuentes:

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