jueves, 12 de octubre de 2017

Acompañante Terapéutico o Asistente Domiciliario – Su cobertura legal

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La pregunta frecuente que llega al área legal, es la siguiente: ¿es posible la cobertura por parte de las obras sociales o prepagas de estos asistentes?
La respuesta es afirmativa, pero tiene sus características propias, para ello debemos recordar algunos conceptos legales definitorios, siempre es importante recordar la finalidad del Legislador, el espíritu de la ley y recurrir al sentido común como herramienta para lograr el efectivo goce de las prestaciones de salud y discapacidad.
Discapacidad , es un concepto “bio psico social “esta frase es realmente la llave que nos abre la puerta a la cobertura que precisamos. Es decir se relaciona la alteración en la salud con la inserción social.- Argentina suscribió con 180 países mas en la OMS la CIF, la clasificación Internacional de Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud donde se ratifica este concepto.-
Al ser en consecuencia un concepto bio-psico-social, las prestaciones que otorgara cobertura desde el aspecto legal son medicas y sociales, siempre que hagan a la asistencia media, rehabilitación o a la inserción social de la persona. Luego concluimos que la figura del “asistente  domiciliario en sus distintas formas o del acompañante terapéutico deben estar cubiertas.

El primer obstáculo que se nos presenta en la practica al solicitar la cobertura al 100 % es la falta de inclusión de estas prestaciones en el Nomenclador de Discapacidad
En consecuencia la segunda pregunta que surge frente a esta consulta , es : me tienen que cubrir el asistente o el acompañante aunque no este en el nomenclador ¿Qué es el nomenclador ? .-

La respuesta es nuevamente afirmativa.- Es decir que este o no este contemplada en el nomenclador no es excusa para su cobertura El nomenclador NO es oponible al beneficiario, y solo fue creado a los fines de que el Estado, a través del Ministerio de Salud – – les reintegre en forma facultativa al Agente del Seguro de salud (obras sociales por relación de dependencia, se excluyen prepagas, obras sociales provinciales, mutuales) las coberturas de alto costo del PMO y de discapacidad. Y no contempla la figura.-
Ahora bien la Jurisprudencia de nuestros Tribunales sostiene que normas administrativas no pueden excluir coberturas por el solo hecho de no estar contempladas. -ya que la ciencia y los requerimientos de las personas difieren de los expresados en una oportunidad en la norma legal. Por ello se puede solicitar la cobertura del asistente domiciliario ya sea 24hs , ya sea tres turnos de ocho horas diarios ,ya sea por una cantidad determinada de horas por días .- Inclusive se puede complementar con una hora de enfermería diaria si así se requiriese.-
En este caso al ser una prestación nomenclada , no figura en las cartillas de obras sociales y prepagas .- Generalmente se efectúa por reintegro ,presentado la factura a la obra social o prepaga mensualmente.- Es decir el asistente requiere estar inscripto en forma impositiva.- Existen asociaciones civiles que tienen personal afín a estas actividades.- Inclusive a veces se requiere un asistente con formación , Por Ej. un “ neuro asistente “.
La situación cambia cuando se trata de una acompañante terapéutico, si bien esta es una prestación muy requerida, se relaciona jurídicamente desde la salud mental .-Es decir la prestación de acompañante terapéutico solo puede ser solicitada cuando fuera prescripta por un psiquiatra y se solicita desde el Programa de SALUD MENTAL , cuya ley es obligatoria para obras sociales y prepagas. Conclusión: Tanto el acompañante terapéutico como el asistente domiciliario (especializado o no) puede ser solicitada su cobertura integral a la obra social o prepaga. Si se tratase de un acompañante terapéutico debe estar prescripta la orden por un psiquiatra, y si es un asistente domiciliario desde ya puede ser solicitada por el Neurólogo o el medico tratante. El hecho de no estar nomenclado, no es excusa para su cobertura Y resulta importante saber que ambas prestaciones pueden ser exigidas en la justicia.-

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