martes, 19 de diciembre de 2017

Parálisis Cerebral: tratamiento con medicamentos

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 La Parálisis Cerebral es multicausal. Si bien no existe cura para ella, hay una serie de medicamentos que ayudan para que sus síntomas disminuyan en intensidad. Se reseñan aquellos que tratan las complicaciones más frecuentes, incluyendo sus beneficios y los efectos secundarios que pueden producir. A su vez, se presentan las preguntas que los propios interesados o las personas que los cuidan deben hacer para estar seguros de la pertinencia de las acciones terapéuticas a emprender.

Preliminar
Hace aproximadamente 150 años que el cirujano inglés William Little realizó la publicación de los primeros casos de un trastorno que afectaba a niños de corta edad y que comprometía los músculos principalmente de las piernas y en menor medida los de los brazos, lo que obstaculizaba el gateo, caminar y asir objetos, entre otras dificultades, que no mejoraba con el tiempo, pero tampoco empeoraba.
Esta rara condición recibió durante un tiempo el nombre de Enfermedad de Little, para terminar de ser conocida universalmente como Parálisis Cerebral.
Se denomina así a cualquiera de un conjunto de trastornos neurológicos que aparecen durante la infancia o la niñez temprana y que tiene como síntoma principal la afectación del movimiento corporal y la coordinación muscular sin empeoramiento por el paso del tiempo. Afecta a 2 de cada 1.000 nacidos vivos y puede producirse por defectos congénitos, prenatales (infecciones maternas), accidentes perinatales (el más corriente es la hipoxia) o posnatales (traumatismos craneanos), entre otras causas posibles.
Aunque lo que aparece perturbado es la musculatura, los inconvenientes no se deben a problemas de los músculos o de los nervios, sino que son consecuencia de anomalías en el cerebro que obstaculizan en mayor o menor medida su funcionamiento correcto.
El grado de compromiso varía de persona a persona, desde signos casi imperceptibles hasta la postración absoluta.
Si bien muchos de los afectados no tienen otros síntomas más que los derivados de la PC en sí misma, buen número de ellos presenta, entre otros, retraso mental; cuadros convulsivos; deformidades de la columna; deterioro de la visión, la audición y el lenguaje; babeo; incontinencia; estreñimiento; dolores; respiración irregular y muchos otros.
La PC no tiene cura, sino que la acción terapéutica se dirige a paliar los síntomas concurrentes, para mejorar la calidad de vida de la persona.
Ello implica recurrir a diferentes estrategias y vías de acción, según la realidad y las necesidades de cada paciente, que pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, cirugía, aparatos y dispositivos órticos, ayudas para la comunicación, ayuda mecánica (sillas y andadores, por ejemplo) y medicamentos.
Si bien el tratamiento de la sintomatología hace que, en general, sea necesario recurrir a varias especialidades, en las líneas que siguen se abordará una de dichas formas de encarar el tratamiento, la referida a los medicamentos disponibles para las distintas afecciones que componen el cuadro.

Los síntomas y su medicación
Un síntoma usual en los pacientes con PC es la tensión y/o rigidez de los músculos, lo que se conoce como espasticidad.
Para ello se recurre a fármacos miorrelajantes. Entre ellos los más corrientes son el diazepam, que actúa como relajante de los músculos y del sistema nervioso, el dantroleno, que interfiere respecto de la contracción muscular y el baclofeno, que trabaja bloqueando las señales que se transmiten desde la médula para contraer los músculos, y la toxina botulínica, de aplicación local.
El baclofeno puede administrarse mediante una bomba programable de tamaño reducido (con un diámetro aproximado de 87 mm y un espesor de menos de 20 mm) que se implanta quirúrgicamente en la espalda, que, mediante un catéter, suministra la cantidad necesaria de la solución que contiene dicho medicamento directamente en el líquido cefalorraquídeo, lo que hace que la cuantía de la droga para lograr la reducción de la espasticidad sea mucho menor que la que se requiere en caso de su aplicación por vía oral.
Según la dosis prescripta, es necesario rellenarla cada 3 a 6 meses, debiendo realizarse dicho procedimiento por un profesional idóneo y bajo estrictas condiciones de asepsia, ya que consiste en introducir el líquido mediante una jeringa, accediendo al puerto de acceso de la bomba sin quitarla de su ubicación.
Otro procedimiento que busca la relajación muscular es la inyección en el lugar deseado de alcohol, con efectos positivos que pueden durar desde pocos meses a dos años.
Todos estos medicamentos pueden presentar efectos secundarios.
Por ejemplo, somnolencia, mareos, cansancio, debilidad, diarrea, cambios en el apetito, agitación o excitación, problemas para orinar, visión borrosa, mareos, dificultad para tragar, dolores en los lugares de aplicación, etc.
La bomba intratecal de baclofeno no debe quedar vacía, dado que su ausencia puede provocar síndrome de abstinencia, que incluye, según la página de uno de sus fabricantes, “fiebre alta, cambios del estado mental, rigidez muscular y, en raros casos, fallo orgánico múltiple y muerte”.
En lo que respecta al control de los movimientos involuntarios (temblores, espasmos), que suelen afectar a una parte de los individuos con PC, su tratamiento farmacológico se realiza por medio de los denominados anticolinérgicos, que son aquellos que reducen la actividad de la acetil colina, sustancia que actúa como mensajero químico para las células que provocan la contracción muscular.
Entre ellos, los más frecuentemente recetados son el mesilato de benzatropina; carbidopa-levodopa, glicopirrolato, prociclidina y triexifenidilo hidrocloruro.
Los efectos secundarios de estos medicamentos suelen ser leves, e incluyen boca seca, visión borrosa y constipación.
Otro problema frecuente asociado a la PC es la presencia de convulsiones.
Para su tratamiento medicamentoso se recurre, obviamente, a anticonvulsivos, que tienen como beneficio extra la estabilización del humor en quienes los toman.
Con ellos se busca reducir o deprimir la estimulación excesiva del cerebro. Hay distintos fármacos que resultan de mayor efectividad para cada tipo de convulsiones, por lo cual el médico tratante debe buscar aquel que resulte más apropiado para su paciente, así como hallar la dosis adecuada para él.
Gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato y Zonisamida son los que se recetan con mayor asiduidad.
En general, los efectos secundarios que se manifiestan con su ingesta son: mareos, constipación, fatiga, pérdida del cabello, dolores de cabeza, incontinencia, e incluso (aunque raramente) puede agravar las convulsiones.
En ocasiones se puede llegar a recetar una combinación de dos o más anticonvulsivos, aunque ello aumenta el riesgo de derivaciones no deseadas.
Las dosis pueden incrementarse hasta un cierto punto, después del cual es preferible cambiar la medicación, dado que las consecuencias pueden resultar importantes.
También es frecuente que las personas afectadas por la PC presenten cuadros depresivos. Ello sucede, entre otras causas, porque muchas de ellas perciben sus limitaciones como frustrantes, tienen dolores crónicos, se sienten estigmatizados por el resto de las personas, dependen de otros para las tareas más simples, tienen sentimientos de impotencia ante su situación, se encuentran socialmente aisladas (real o imaginariamente), poseen una baja calidad de vida, entre otras.
Para combatir este estado se recetan antidepresivos. Los prescriptos con mayor frecuencia son citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina.
Esta clase de medicamentos pueden tener consecuencias negativas tales como agitación, visión borrosa, boca seca, insomnio, dolores de cabeza, náuseas, nerviosismo, problemas de peso, constipación y más.
Más allá de las consecuencias propias de la depresión, que requiere de tratamiento en sí misma, es imprescindible prestarle la atención debida, puesto que puede agravar la PC, incrementar la fatiga e intensificar el dolor.
Aunque no necesariamente, la PC puede cursar con dolor. Además de los episodios de espasticismo, las convulsiones y los movimientos, pueden provocarlo las complicaciones digestivas que suelen presentar muchos sujetos, también las ayudas y los tratamientos ortopédicos, las intervenciones médicas (inyecciones, terapias intravenosas, emplazamientos de sondas, extracciones de sangre, etc.), las terapias rehabilitatorias y las que se derivan de las cirugías a las que se someten algunos de los sujetos.
En esas ocasiones es cuando ingresan los antiinflamatorios y los analgésicos al universo de la medicación de los pacientes con PC.
Según el tipo y la intensidad del dolor, se puede recurrir a un amplio espectro de sustancias, desde algunas tan corrientes como las aspirinas o similares, hasta corticoesteroides, antiinflamatorios no esteroides y esteroides, en dosis también diferentes, según la dolencia y el propio sujeto.
Respecto de los efectos no deseados, estos implican desde algunos problemas gastrointestinales menores hasta consecuencias muy serias, según a cuál de ellos se recurra, la dosis indicada y la condición del paciente.
Un aspecto que seguramente parecerá menor pero no lo es: el babeo.
Se produce porque el sujeto no es capaz de controlar correctamente los músculos de la garganta, la boca y la lengua.
Causa incomodidad en quien lo padece, además de irritar la piel, y se lo reputa como una de las formas de problema social que puede conducir al aislamiento.
Los medicamentos que se utilizan para reducir la producción de saliva no siempre cumplen con su cometido. Los que se recomiendan más frecuentemente son escopolamina, parche que se coloca sobre la piel y suministra el medicamento poco a poco, con una duración aproximada a las 72 hs; glicopirrolato, sea inyectable o por vía oral y sulfato de atropina.
Entre las consecuencias no deseables se hallan: sequedad en la boca, irritabilidad, enrojecimiento de la piel, retención urinaria, estreñimiento, cefaleas y hemorragias nasales.
También suelen emplearse anticolinérgicos para la reducción del babeo, aunque con efectos colaterales similares a los apuntados.
El tratamiento en los niños pequeños presenta algunas divergencias. En ese sentido, hay investigaciones que aconsejan no suministrar antiespasmódicos en aquellos que se hallan en plena etapa de crecimiento, puesto que aseveran que los inconvenientes que aportan las consecuencias indeseadas suelen ser peores que los beneficios, dado que interfieren con la atención y la capacidad de aprendizaje y pueden causar otros problemas de salud. Otras, por el contrario, aseguran lo opuesto, esto es que no existe tal evidencia, por lo que recomiendan seguir las intervenciones usuales, con las lógicas adecuaciones al estado de cada paciente.
Otro problema al que es necesario estar muy atentos es que aquellos que portan PC es posible que deban recurrir a varias medicinas para tratar las diferentes consecuencias, por lo que hay que tener presentes las exclusiones y las contraindicaciones de unos medicamentos respecto de otros, para que el conjunto no perjudique más que beneficie.
Para tranquilidad del propio interesado y de los padres o cuidadores de los pequeños, se recomienda realizar las siguientes preguntas antes de iniciar un tratamiento con fármacos:
– ¿Qué grado de éxito es esperable de tal medicación en el tratamiento de la sintomatología que se porta?
– ¿Cuáles son los efectos que ella produce en el corto y en el largo plazo?
– ¿Cuáles son las chances de que el medicamento deje de ser efectivo y cuáles son las opciones disponibles si ello sucede?
– ¿Cómo podría afectar el crecimiento y el desarrollo de mi niño/a?

Para concluir
El tratamiento de la Parálisis Cerebral es complejo, como lo es la misma PC. Como ocurre con toda condición, debe ser personalizado, dado que cada paciente presenta un cuadro particular y, además, cada uno reacciona en forma diferente ante distintas intervenciones.
A su vez, cuando más variada sea la sintomatología, mayor será el número de especialistas que deberán concurrir para mejorar las condiciones de vida de las personas.
Por eso mismo es imperativo que, aunque deban intervenir muchos profesionales, sea uno de ellos el que dirija y ordene los pasos a seguir y los tratamientos a implementarse.
Un aspecto que se resalta en toda la bibliografía de referencia es que las prescripciones deben seguirse al pie de la letra para que brinden los resultados esperados, no pudiendo alterarse ni la periodicidad ni el monto de las dosis a aplicar.
Ello es así y, aunque ello en realidad debiera respetarse para cualquier medicación recetada para toda dolencia, las sobredosis o las carencias de algunos de estos fármacos pueden ser muy peligrosas. De hecho, la discontinuación de algunos de ellos debe hacerse por etapas, para no producir síndrome de abstinencia, sea para su suspensión definitiva o para reemplazarse por otros.
Aunque no exista cura, los tratamientos farmacológicos son capaces de brindar una mejor calidad de vida a las personas con PC, siempre de acuerdo con la gravedad de sus síntomas.
Insistimos en que son diversas las terapias que deben encararse para esa mejora, aunque en esta ocasión nos hayamos centrado en el tratamiento por medio de las drogas de las más frecuentes complicaciones que presenta la PC, dado que, por la misma naturaleza polimorfa de su producción, existen muchas otras.

Algunas fuentes de consulta:

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