En la actualidad, se encuentra bastante bien establecido que los tratamientos con mayor evidencia para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), son los de corte conductual y aquellos que incluyen medicamentos con psicoestimulantes (Conners, 2002; Pelham & Fabiano, 2008; Evans, Owens & Bunford, 2014). Ambos tipos de abordajes han sido ampliamente estudiados. Sin embargo, no existe por el momento acuerdo sobre la forma en que los mismos deben administrarse. Algunos profesionales e instituciones recomiendan comenzar a tomar medicamentos inmediatamente y, de acuerdo a la necesidad, complementarlos con otros fármacos adicionales (Grupo de Trabajo de AACAP sobre Cuestiones de Calidad, 2007).
Otros en cambio, recomiendan un inicio con tratamientos psicosociales y combinar con medicamentos en caso de ser necesario (Grupo de Trabajo de APA sobre Medicamentos Psicoactivos para Niños y Adolescentes, 2006). Por último, están aquellos que proponen un comienzo simultáneo, es decir, ambos procedimientos a la vez.
El asunto es que, a pesar de la gran cantidad de investigaciones que se ocuparon de estas intervenciones en forma separada, es escasa la bibliografía que contraste los efectos de ellas en conjunto. No se encuentran estudios tampoco que comparen y alteren de forma sistemática la secuencia en la cual se administran los tratamientos. Como contrapartida, la medicación es la opción más comúnmente usada, y con frecuencia, la única implementada durante largos períodos de tiempo. Esto significa que quienes padecen TDAH pasan gran parte de su niñez recibiendo psicofármacos (con los consiguientes efectos secundarios), pero sin un tratamiento psicológico que les enseñe habilidades a ellos y a sus entornos.
Investigaciones recientes — con diseños intrasujetos y ensayos controlados aleatorizados (ECA), para evaluar diferentes dosis de medicamentos y cantidades variables de terapia de conducta — hallaron que tratamientos intensivos conductuales producen efectos similares que altas dosis de medicamentos (aplicados en forma separada), pero que dosis bajas de ambos abordajes también producen modificaciones sustanciales en una buena cantidad de niños (nuevamente, aplicados en forma separada) (Fabiano et al., 2007; Pelham et al., 2005; Pelham et al., 2014). A su vez, estos estudios arrojan que la combinación de tratamiento conductual combinado con medicación, ambos en proporciones bajas, producen efectos equivalentes que aquellos tratados de forma unimodal (solo medicación o solo psicoterapia) en dosis/intensidad alta. Los resultados de estos diseños mostraron menor cantidad de síntomas secundarios producidos por la medicación, mayores niveles de satisfacción de los padres, y menor intensidad de intervenciones conductuales.
QUIENES PADECEN TDAH PASAN GRAN PARTE DE SU NIÑEZ RECIBIENDO PSICOFÁRMACOS (CON LOS CONSIGUIENTES EFECTOS SECUNDARIOS), PERO SIN UN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO QUE LES ENSEÑE HABILIDADES A ELLOS Y A SUS ENTORNOS
Todo esto muestra un panorama complejo, donde la decisión sobre la forma de tratar a un niño con TDAH está supeditada muchas veces a la voluntad del profesional tratante, y no a criterios preestablecidos basados en la evidencia.
Tomando en cuenta la ausencia de estos criterios, un conjunto de investigadores intentó responder a la pregunta sobre si el orden en que se aplican los tratamientos en TDAH influye, y si es posible formular reglas de elección a la hora de recomendar un abordaje a las familias.
¿En qué consistió la investigación?
El estudio, publicado en el _Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology _durante el año pasado, tomó como punto de partida la limitación de las investigaciones existentes en cuanto a la secuenciación, combinación y dosificación de tratamientos en entornos naturales. Concretamente, los investigadores se plantearon 3 preguntas:
- ¿Produce mejores resultados (medido por registros de padres y maestros) comenzar con una dosis baja de tratamiento (a) farmacológico, o (b) conductual?
- ¿Cuál es el protocolo de tratamiento más efectivo? Suponiendo que se inicia un tratamiento y el mismo no da resultado, ¿cómo conviene seguir? Si consideramos que, como punto de partida tenemos dos tratamientos posibles, el conductual (C) y el farmacológico (F), obtenemos las siguientes posibilidades de combinación: c_onductual- conductual (CC)_, conductual- farmacológico (CF), farmacológico- farmacológico (FF) y por último farmacológico- conductual (FC).
- Cómo interrogante final, los investigadores se plantearon si en caso de respuesta insuficiente al tratamiento inicial, el mismo mejora aumentado la dosis del mismo tipo de abordaje, agregando por ejemplo al farmacológico una dosis mayor de fármacos (FF) o cambiando la modalidad e introduciendo el conductual (FC en nuestro ejemplo).
Para responder estas preguntas, se reclutaron 152 chicos de entre 5 y 12 años, todos con TDAH, referidos por colegios, médicos y sistemas de salud. Los mismos fueron asignados aleatoriamente a los dos tipos de intervención: farmacológica y conductual.
En los casos donde los pequeños respondían favorablemente al tratamiento inicial, no se le aplicaba el segundo. Es decir, no se expuso a ningún niño a un abordaje que no necesitara. Si una de las preguntas centrales de la investigación era conocer si administraciones bajas en dosis/intensidad son suficientes para mejorar el TDAH, no tenía sentido desperdiciar tiempo y recursos. En caso de no responder bien al primer tratamiento, se los asignaba aleatoriamente al segundo tipo de abordaje, quedando los tratamientos combinados en la forma en que mencionamos antes: CC (conductual- conductual) / CF (conductual- farmacológico) / FF (farmacológico- farmacológico) / FC (farmacológico- conductual).
Se observaron a los niños en los colegios y en sus casas durante un año, documentando variables como habilidades sociales, conductas de oposición, calificaciones escolares y violaciones a las reglas en estos dos ámbitos.
Como parte del tratamiento conductual inicial, los padres recibieron ocho sesiones de entrenamiento sobre la forma en que debían conducirse con sus hijos, y se instruyó a maestros y personal de los colegios a utilizar distintas economías de fichas en los colegios, en la que los niños accedían a los reforzadores en sus casas.
Como parte del tratamiento farmacológico inicial, los niños recibieron 0,15 mg/kg de metilfedinato de liberación prolongada.
Resultados
El estudio, como se mencionó en el apartado anterior, buscó dar respuestas a tres preguntas distintas y de gran relevancia en cuanto a la toma de decisiones clínicas:
– ¿Se observan mejoras comenzando con un tratamiento de baja intensidad/dosis de terapia de conducta o farmacológica?
– ¿Qué protocolo es más efectivo?
– En caso de respuesta insuficiente al tratamiento inicial, ¿qué abordaje es recomendable?
Analizaremos los resultados tomando una a una las preguntas de investigación.
¿Mejora los resultados comenzar con un tratamiento de baja intensidad/dosis de terapia de conducta o farmacológica?
El comenzar con una intensidad baja de modificación de conducta reportó resultados similares e incluso mejores que iniciar el tratamiento con una dosis baja de psicofármacos. Si bien las evaluaciones de docentes y personal escolar no variaron significativamente en cuanto a la ruptura de normativas escolares en los dos tratamientos, si variaron en relación a los comportamientos de oposición, siendo significativamente menores en aquellos pequeños que comenzaron con el abordaje comportamental.
Con respecto al ámbito hogareño, no hubo diferencias entre los dos tipos de abordajes. Los reportes de los padres en cuanto a síntomas, comportamiento de oposición y habilidades sociales fueron similares en ambos grupos.
De los sujetos que comenzaron con el tratamiento (C) el 33% no necesitó el segundo tratamiento, comparado con el 53% del tratamiento (F). No obstante, aquí algo curioso, el 24% de los niños que comenzaron por el tratamiento conductual concluyó el protocolo de investigación sin medicación. Este porcentaje es muy superior al de las personas que comenzaron con medicación (F). Esto sugiere que, por más que inicialmente sea necesario incrementar el tratamiento original, tanto los pacientes como sus familias adquirieron herramientas que les posibilitó a los primeros prescindir de los psicofármacos en etapas posteriores de su desarrollo.
AQUELLOS PADRES Y MAESTROS QUE NO RECIBAN CAPACITACIÓN EN MANEJO DE CONDUCTA, ES PROBABLE QUE QUEDEN ATADOS A LA MEDICACIÓN PARA OBSERVAR CAMBIOS POSTERIORES EN SUS HIJOS
Otro resultado no previsto por los investigadores, fue que la participación que tuvieron los padres en las sesiones de capacitación se redujo drásticamente en aquellas familias a las cuales inicialmente se les administró el tratamiento (F), en comparación con el protocolo conductual. Expresado con otras palabras, la provisión de medicamentos previo a las capacitaciones en comportamiento, se asoció a tasas mucho más bajas de participación posterior en los grupos de padres.
La hipótesis sugerida por los autores del estudio indica que el hecho de ver algunos resultados inmediatos producto de los fármacos reduce la motivación de los padres en asistir a encuentros que demandan tiempo y esfuerzo, ya que además de dichas sesiones éstos deben poner en práctica aquello en que son capacitados.
Este último punto es de importancia especial a la hora de recomendar un comienzo de tratamiento, aunque constituya un resultado secundario de la investigación. Aquellos padres y maestros que no reciban capacitación en manejo de conducta, es probable que queden atados a la medicación para observar cambios posteriores en sus hijos.
¿Qué protocolo es más efectivo?
Para no marear a los lectores con las combinaciones, recordemos que las posibilidades de integración son cuatro: conductual- conductual (CC)/ conductual- farmacológico (CF)/ farmacológico- farmacológico (FF) y farmacológico- conductual (FC).
En general, los resultados de los protocolos que implicaban aumentar la intervención inicial, estos son (CC) y (FF), fueron comparables y eficaces; aunque el protocolo comportamental arrojó mejores resultados en el ámbito escolar.
Ya del lado de las combinaciones, el procedimiento conductual seguido del farmacológico, demostró ser mucho más eficaz en el ambiente escolar y el familiar que su inverso, el (FC).
Con respecto a los tratamientos secundarios que involucraban medicación, aquellos pequeños que recibieron primeramente terapia de conducta, recibieron significativamente menos fármacos que los que comenzaron con la ingesta de éstos, una vez terminada la investigación.
En caso de respuesta insuficiente al tratamiento inicial, ¿qué abordaje es recomendable?
Antes de dar responder concretamente este interrogante, el equipo de investigadores encontró que una proporción amplia de niños se ve beneficiada por tratamientos de baja intensidad tanto conductuales como medicamentosos. Para muchos, solo con uno de los abordajes disponibles (medicación o psicoterapia) alcanza para obtener mejoras significativas en la escuela y en sus casas. Esto es un dato de gran relevancia clínica para los niños, pero también para los sistemas de salud.
COMENZAR CON MEDICACIÓN Y PROSEGUIR CON PSICOTERAPIA INHIBE LOS RESULTADOS DE ESTA ÚLTIMA, POR LO QUE NO RESULTA UNA PROPUESTA RECOMENDABLE
De los resultados del estudio, los investigadores señalan que, en caso de un tratamiento inicial insuficiente, tanto medicación como abordaje conductual pueden resultar eficaces, pero solo cuando el procedimiento inicial es la terapia de conducta. Comenzar con intensidad baja de terapia de conducta e incrementar (en caso de no respuesta) la misma o combinar con medicación, produce los mejores resultados; en comparación con un comienzo farmacológico. Simplificando, (CC) y (CF) son las combinaciones que mejores resultados dan. Por el contrario, del estudio se desprende que (FF) y (FC) no producen los mismos efectos. Incluso peor, como ya se sugirió en la primer respuesta, comenzar con medicación y proseguir con psicoterapia inhibe los resultados de esta última, por lo que no resulta una propuesta recomendable.
Conclusiones y consideraciones finales
De los resultados comentados hasta aquí, podemos sostener, jugando con un viejo dicho de las matemáticas, que el orden de los factores si altera el producto. No obtenemos los mismos resultados comenzando por un tratamiento psicofarmacológico que por uno conductual.
En caso de encabezar el tratamiento un abordaje comportamental, es probable que los padres sean más receptivos en cuanto a las herramientas que necesitan adquirir para relacionarse con sus hijos, a la vez que éstos presentarán mayores avances, necesitando en un futuro próximo menores cantidades de psicofármacos. Extendiendo estas consecuencias, los efectos secundarios sufridos por medicamentos serán menores, y lo aprendido por la psicoterapia seguramente se sostenga más en el tiempo, que lo que sucede con la medicación.
Con respecto a intensidades y dosis, una buena parte de los niños se ven beneficiados por intensidades bajas de tratamiento, por lo que según el estudio mencionado, debería considerarse como punto inicial de toda intervención.
Si bien la muestra de niños tomada es pequeña y los resultados no son generalizables al universo de sujetos con el trastorno, muestra una línea muy promisoria de investigación con implicancias en todo el espectro clínico. Por el lado de los niños y las familias, podrían verse beneficiadas al no recibir tratamientos innecesarios. A su vez, podrían limitarse al máximo los efectos secundarios que produce la medicación y los efectos inhibidores entre los distintos abordajes.
Desde la óptica de los sistemas de salud, se optimizarían recursos temporales y económicos, al tener un criterio de elección clínica que se adapte a las particularidades de la persona y de como responde a la intervención.
Para quienes lean en inglés y deseen darle una ojeada a la investigación, pueden seguir el siguiente enlace.
Referencias bibliográficas
AACAP Work Group on Quality Issues (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder_. Journal of the American Academy of Child & Adolesc Psychiatry._ 46_(7)_ 894-921.
APA Working Group on Psychoactive Medications for Children and Adolescents (2006). Report of the Working Group on Psychoactive Medications for Children and Adolescents. Psychopharmacological, psychosocial, and combined interventions for childhood disorders: Evidence base, contextual factors, and future directions.Washington, DC: American Psychological Association.
Conners, CK (2002). Forty years of methylphenidate treatment in Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Journal of Attention Disorders 6 (1) 17-30.
Evans SW., Owens JS., Bunford N. (2014). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 43_(4)_ 527-51.
Fabiano, GA, et (al) (2007). The single and combined effects of multiple intensities of behavior modification and methylphenidate for children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder in a classroom setting. School Psychology Review. 36 195–216
Pelham, WE., et (al) (2005). Transdermal methylphenidate, behavioral, and combined treatment for children with ADHD. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 13_(2)_111-26.
Pelham, WE. Jr, Fabiano GA. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 37_(1)_184-214.
Pelham, WE., et (al)(2014). A dose-ranging study of behavioral and pharmacological treatment in social settings for children with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology 42_(6)_:1019-31.
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