Cobertura integral de las necesidades médicas y asistenciales, tratamientos y medicación de una afiliada de 102 años

Partes: O. I. M. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 18-oct-2018

Cita: MJ-JU-M-115393-AR | MJJ115393 | MJJ115393

Se ordena a la empresa de medicina prepaga la cobertura integral de: asistente domiciliario permanente, control de médico clínico periódico, kinesiología semanal, suplemento alimentario, pañales y medicación, a una afiliada que tiene, a la fecha, 102 años.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar peticionada por el curador ad litem de la amparista y ordenó a la empresa de medicina prepaga a garantizar la cobertura integral de: asistente domiciliario permanente (24 horas diarias, todos los días de la semana); control de médico clínico periódico, kinesiología semanal; Espesan; suplemento alimentario (Ensure plus); pañales y medicación, de acuerdo a lo indicado por el médico que la atiende, pues la afiliada tiene 102 años, lo que permite inferir que requiera de una atención permanente especializada y además ante el reclamo extrajudicial realizado por quien sería el hijo, la demandada guardó -en principio- silencio, sin realizar evaluación interdisciplinaria sobre las necesidades de la afiliada tal como lo establecen los preceptos que integran el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las personas con Discapacidad (arts. 11 ; 12 y 39, inc. d. de la Ley Nº 24.901).

Fallo:

Buenos Aires, 18 de octubre de 2018.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 45/56 -allí fundado y replicado por la parte actora a fs. 61/65- contra la resolución de fs. 24/25; y CONSIDERANDO:

I.- Que en el pronunciamiento cuestionado, el magistrado de la anterior instancia hizo lugar a la medida cautelar peticionada por el doctor A. A. A. I., en su carácter de curador ad litem de la señora M. I. O., y ordenó a SWISS MEDICAL S. A. garantizar a la nombrada la cobertura integral de: asistente domiciliario permanente (24 horas diarias, todos los días de la semana); control de médico clínico periódico, kinesiología semanal; Espesan; suplemento alimentario (Ensure plus); pañales y medicación, de acuerdo a lo indicado por el médico que la atiende.

II.- Contra la mentada decisión la empresa de medicina prepaga interpuso el recurso detallado en el visto. En su presentación, la apelante reconoce que la afiliada cuenta con el certificado extendido de conformidad con el art. 3º de la Ley Nº 22.431 y su carácter de beneficiaria de la Ley Nº 24.901. Expone que su parte está dando cobertura a las prestaciones médicas, como las de control médico clínico periódico; kinesiología semanal; pañales y medicación.

Por otra parte, sostiene que la medida precautoria decretada con relación a las prestaciones de asistencia domiciliaria permanente y el suplemento alimentario Espesan (Ensure) carece de fundamentos fácticos y normativos que justifiquen su concesión.

Arguye que la simple prescripción médica de la necesidad de cuidados permanentes, sin especificarlos, no alcanza para demostrar médicamente la prestación. Al respecto, afirma que la asistencia requerida por el curador de la afiliada es de tipo social -aseo; habitación y alimentación- y que puede ser brindada por un familiar.Agrega que no se ha acreditado en autos que la amparista carezca de grupo familiar propio o que, en su caso, no sea continente.

Con relación a la cobertura de Ensure refiere que no se trata de una medicación sino de un suplemento y que, como tal, no está contemplado en el Programa Médico Obligatorio. Adiciona, que tampoco se encuentra vinculado con la enfermedad que padece la actora (enfermedad de Alzehimer).

Por último, cuestiona que el objeto de la cautelar ordenada resulte coincidente con el objeto de la litis y esgrime que en el caso no se presentan los requisitos esenciales para su dictado (verosimilitud en derecho; peligro en la demora y falta de contracautela suficiente).

Corrido el pertinente traslado, la actora lo contesta de conformidad con los argumentos esgrimidos a fs. 61/65. Por su parte, el Ministerio Público de la Defensa tomó conocimiento de todo lo actuado a fs. 67.

III.- Que, en forma liminar, cabe recordar que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquellos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos: 276:132; 280:320; 303:2088; 304:819; 305:537 y 307:1121, entre otros).

En los términos en que la cuestión se presenta, este Tribunal sólo analizará las argumentaciones que resulten adecuadas con el contexto cautelar en el que fue dictada la resolución recurrida (confr. Corte Suprema, Fallos:278:271; 291:390, entre otros). Mas no aquellos que se relacionan con los aspectos sustanciales del proceso que se resolverán al estudiar el fondo del asunto.

IV.- Que, ello establecido, es preciso señalar que la identidad entre el objeto de la acción y la medida precautoria no se traduce en un obstáculo insalvable para admitir la procedencia de esta última.

Con frecuencia, esta Sala ha afirmado que, si bien es cierto que para la procedencia de las medidas cautelares innovativas deben observarse con mayor prudencia el cumplimiento de los recaudos que hacen a su admisión, no es menos cierto que su objetivo es evitar la producción de perjuicios que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva (conf. CSJN, Fallos: 320:1633, esta Sala, Causa nro. 5494/2014 del 26.02.16, entre muchas otras).

De acuerdo a ello, el agravio de la emplazada en este sentido deviene inadmisible siempre que se encuentren reunidos los requisitos necesarios para dictar una medida como la peticionada, es decir verosimilitud en el derecho y peligro en la demora.

V.- Sentado lo anterior, no es ocioso recordar que para el dictado favorable de una medida cautelar habrá de ponderarse el balance entre la verosimilitud en el derecho y el peligro en la demora, en un juego armónico en el cual, cuanto mayor es la cantidad que se presenta de uno de ellos, menor es la cantidad que se requiere del otro.

VI.- De los elementos probatorios aportados hasta el momento, surge -prima facie- acreditado que el doctor Roberto D. Rey, especialista en neurología (MN 65626), indicó que la señora I. M. O., que en la actualidad cuenta con 102 años, requiere para tratar las dolencias que la aquejan:la asistencia permanente de adultos responsables; pañales descartables, control médico clínico periódico, kinesiología semanal,

Espesan, suplemento alimentario Ensure Plus y medicación con Enlalapril 5mg/día; ácido acetilsalicílico 100mg/día y bromacepan 3mg/día.

Como también que, ante el reclamo extrajudicial realizado por quien sería el hijo de la amparista, la demandada guardó -en principio- silencio, sin realizar evaluación interdisciplinaria sobre las necesidades de la afiliada tal como lo establecen los preceptos que integran el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las personas con Discapacidad (arts. 11; 12 y 39, inciso d. de la Ley Nº 24.901).

Que contrariamente a lo que sostiene la entidad accionada la asistencia domiciliaria se encuentra reconocida en la legislación en materia de salud para personas con capacidades diferentes, consecuentemente el agravio vinculado a que la prestación tiene un carácter eminentemente social pierde sustento en esta instancia larval del proceso donde la indicación la da un profesional de la salud y no existe ninguna otra prueba que lo desvirtúe.

Por otra parte, no es posible soslayar que la afiliada tiene, a la fecha en que se dicta la presente, 102 años. Lo expresado permite inferir -ab initio y de acuerdo al curso ordinario de las cosas- que aquella requiera de una atención permanente especializada.

Y si bien es cierto que el sistema establece que para otorgar la asistencia sub examine es necesaria la indicación exclusiva del equipo interdisciplinario, no lo es menos que, ante la intimación extrajudicial referida anteriormente, la demandada no acreditó haber realizado evaluación interdisciplinaria alguna.

De acuerdo a las consideraciones precedentemente referidas, los agravios de la emplazante lucen como meras discrepancias con lo decidido cautelarmente por el magistrado, por lo que aquellos devienen inadmisibles.

VII.- Por otro lado, corresponde señalar que, de acuerdo a las constancias acompañadas, no surge suficientemente acreditado que la Causa n° 5963/2018 emplazada se encuentre legalmente obligada a cubrir la prestación de Espesan y el suplemento dietario Ensure Plus (conf.Ley Nº 24901y Res. Nº 201/02 del MS). Lo expresado es así, pues, la enfermedad que padece la amparista y que motivó el otorgamiento a su favor del certificado en los términos de la Ley Nº 22.431, no se encuentra vinculada a problemas alimentarios y/o de nutrición que permitan avalar la cobertura integral de aquellos. Nótese que del certificado aludido emergen, como orientación prestacional, la asistencia domiciliaria, el hogar, prestaciones de rehabilitación y transporte (conf. fs. 3).

Sobre esta base, sin perjuicio de lo que se pudiera decidir con nuevos medios de prueba, corresponde admitir los agravios deducidos por la entidad en este sentido.

VIII.- A mayor abundamiento, resulta necesario aclarar que si bien la entidad afirmó que su parte se encontraba brindando las prestaciones de pañales descartables; control médico clínico periódico; kinesiología semanal y la medicación indicada a la afiliada, lo cierto es que para acreditarlo aquella acompañó planillas de las que surgen diversas prestaciones pero que no se encuentran asociadas a un afiliado en particular, circunstancia que -dentro del ámbito del conocimiento cautelar en el que se encuentran las actuaciones – impide al Tribunal modificar lo decidido por el a quo, pues, por el momento -más allá de que no hay cuestionamiento alguno- no existen elementos de prueba que demuestren el alcance de las prestaciones reconocidas por la cautelada al respecto.

IX.- Que el peligro en la demora se presenta por la situación que se ha creado, es decir, el estado de incertidumbre relacionado con los derechos de la afiliada a tener la debida asistencia y que, de acuerdo a lo resuelto precedentemente, en lo sustancial merece ser protegida de manera preventiva.

X.- Por otra parte, corresponde afirmar que la caución juratoria impuesta por el magistrado de grado luce adecuada, atento la naturaleza de los derechos en juego y la verosimilitud en el derecho que -conforme lo decidido en el presente pronunciamiento, en lo principal- aquí se verifica, por lo que la queja formulada sobre el punto tampoco puede prosperar (conf.esta Sala, causas nº 5401/17 del 13.3.18 y sus citas, entre otras).

XI.- Que, antes de finalizar, cabe agregar que las decisiones sobre medidas cautelares no causan estado, ni son definitivas, ni preclusivas, pueden reverse siempre que se aporten nuevos elementos. En general, tienen carácter eminentemente mutable, de manera que la resolución que recae sobre ellas de acuerdo con las particularidades de cada caso es siempre provisional (confr. esta Sala, doctr. causas nº 7990/15 del 18.4.17; 2028/05 del 14.4.16 y sus citas; entre muchas otras). Por ende, éstas se dictan sin perjuicio de lo que se pudiera decidir en el futuro ante l a existencia de nuevas probanzas, dado el carácter mutable propio de las medidas precautorias. (arts. 202 y 203 del CPCCN).

Por todo lo expuesto, sin perjuicio de lo que se pueda decidir en el pronunciamiento definitivo cuando obren mayores elementos probatorios en los presentes actuados, esta Sala RESUELVE: a. confirmar la medida cautelar dispuesta por el magistrado con relación a la prestación de asistencia domiciliaria y b. revocarla respecto a la cobertura de Espesan y el suplemento dietario Ensure Plus.

Las costas se distribuyen en un noventa por ciento (90%) a la sociedad accionada y un diez por ciento (10%) a la actora en atención al vencimiento parcial y mutuo (art. 71 del CPCyCN).

Diferir la regulación de los emolumentos profesionales para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.

El señor Juez de Cámara doctor Alfredo Silverio Gusman no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional). Regístrese, notifíquese -al magistrado a cargo del Ministerio Público de la Defensa en su despacho- y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

EDUARDO DANIEL GOTTARDI