La ley de medicina prepaga y la discapacidad

Se puede afirmar que todos los sectores de la sociedad coincidían en la necesidad de otorgarle un marco de regulación a la actividad de las empresas de medicina prepaga desde mucho tiempo atrás. La falta de legislación clara en la materia, generaba continuos conflictos entre socios y empresas, encontrándose el primero en una grave encrucijada, ya que en la mayoría de los casos quedaba en el centro de la disputa uno de los bienes más sensibles del hombre: su salud. En este informe se analiza en qué se modifica la situación actual de las personas con discapacidad frente a estas empresas.

  La ley 26.682, sancionada el pasado 4 de mayo y promulgada el día 16 del mismo mes, viene a encuadrar esta actividad y establecer reglas más claras, tanto para prestadores como para socios, afiliados o pacientes.
Ahora es necesario analizar si las intenciones preliminares del legislador han sido plasmadas en el texto de la norma, y estudiar qué modificaciones se incorporan a la relación prepaga-socio.
En un primer análisis de la ley, se puede afirmar que se especifican los sujetos incluidos en la misma -empresas de medicina prepaga- y los excluidos (art. 1º).
Entre estos últimos encontramos a cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones, y obras sociales sindicales.
El artículo siguiente define a las prepagas como: toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
Se designa luego al Ministerio de Salud como autoridad de aplicación de la actividad, con funciones de fiscalización y contralor a través de una comisión integrada por miembros de dicho Ministerio y el de Economía.
Luego, el Capítulo III, resulta con seguridad el más importante para aquellos que resultan socios, ya que se establecen las prestaciones obligatorias.
La norma fija como prestaciones mínimas obligatorias las establecidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y en la ley 24.901, posibilitando coberturas parciales en odontología, emergencias médicas y traslados sanitarios, y finalmente, en razón de registrar menos de cinco mil socios y limitar su actividad a una única localidad.
El capítulo IV establece el régimen de carencias y preexistencias, modalidad contractual, rescisión y admisión de personas mayores de 65 años, temas también críticos en el actual estado de cosas.
Es importante destacar que se excluyen períodos de carencia para aquellas prestaciones establecidas en el PMO, determinando que para el resto de las prestaciones dichos períodos de carencia deben estar claramente establecidos en el contrato.
Las preexistencias no constituyen razón de rechazo de la afiliación, pero, a su vez, la ley le reserva a la empresa la posibilidad de aplicar a aquellos socios con enfermedades preexistentes valores diferenciales que se establecerán, previa justificación por parte de la empresa, a través de un mecanismo definido por la autoridad de aplicación en la reglamentación de la ley.
Criterio similar se asume respecto de las personas mayores de 65 años que se intenten asociar. No es motivo de rechazo la edad, y se establecerá el porcentaje de aumento en la cuota conforme lo determine la autoridad de aplicación.
Una excepción al principio precitado lo constituyen aquellos socios que alcanzan los 65 años de edad, pero cuentan con un mínimo de diez años de antigüedad, a los que no se les puede aplicar los aumentos mencionados en el párrafo anterior (art. 12).
La nueva norma aborda también otros temas sumamente litigiosos, como la protección del grupo familiar ante el fallecimiento del titular, la continuidad de afiliación de hijos mayores hasta los 25 años, o permanente de aquellos que presenten algún tipo de incapacidad. También se establece la protección del conviviente de hecho del afiliado en concordancia con otras leyes vigentes.
Finalmente, se establece la posibilidad de continuar la prestación, respetándosele la antigüedad, a aquellos afiliados inicialmente en sistemas corporativos laborarles, luego de haberse resuelto la relación laboral, siempre que se lo solicite dentro de los 60 días posteriores a la finalización de dicha relación.
No obstante ello, la prepaga debe mantener la cobertura hasta cumplirse los 60 días de notificado el cese de la relación laboral.
Los últimos capítulos de la ley refieren al establecimiento de un contrato tipo de afiliación registrado ante la autoridad de aplicación, el régimen sancionatorio para las empresas, el financiamiento de los recursos del Ministerio de Salud a los fines de la ley, y establece dos cláusulas adicionales importantes: una se refiere al derecho, en caso de emergencia de salud, de ser atendido revisando posteriormente si tal prestación se encontraba cubierta. La segunda establece el derecho de equivalencia, esto es, el derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual (art. 26, inc. B).
La ley y las prestaciones de discapacidad
Analizada la norma en forma general, debemos preguntarnos en qué se modifica la situación actual de las personas con discapacidad frente a estas empresas.
La respuesta es difícil de establecer, y está lejos de poder ser categórica por sí o por no.
Podemos afirmar que la ley incorpora modificaciones en materia de limitaciones de cobertura, si bien las prestaciones del PMO ya son obligatorias para las empresas, en las prestaciones de la 24.901 sí es novedoso, toda vez que quiebra el criterio sostenido por las empresas de medicina prepaga de reconocerse obligados sólo por las prestaciones médico asistenciales, y no así por las por ellos llamadas “sociales”, ya que el texto no hace salvedad alguna.
Contrario a lo que se publicó en diversos medios periodísticos, la ley en cuestión no viene a eliminar períodos de carencia en general; y la preexistencia, como la limitación por edad del socio, se compensa su admisión con incremento de cuotas.
Esto es muy importante destacarlo: los períodos de carencia se excluyen sólo para las prestaciones del PMO, y la preexistencia se elimina como razón de exclusión; pero como contrapartida se habilita a establecer “valores diferenciales” para aquellos futuros socios que presenten enfermedades preexistentes. Idéntico criterio se utiliza en la edad del potencial socio, se lo admite con porcentajes diferenciales en la cuota.
Es justo remarcar que, contrariamente a lo que hoy sucede, a aquellos socios que alcancen los 65 años y posean más de 10 de antigüedad, no se le pueden aplicar dichos porcentajes.
Dentro de lo positivo se encuentra la protección del grupo familiar, hijos mayores de edad, familiares a cargo con discapacidad, convivientes, y la continuidad de aquel afiliado dentro de un plan corporativo, luego de finalizada la relación laboral, respetándosele la antigüedad.
Lo llamativo es que se limite a dos meses la obligación de mantener la cobertura originada en estos planes corporativos luego de finalizada la relación que los originó, mientras que en la ley 23.660 la obligación de las obras sociales de mantener las coberturas se extiende hasta los tres meses.
Por lo expuesto previamente se puede establecer que las personas con discapacidad obtuvieron un piso mínimo de garantías de prestaciones claramente limitado. Sin embargo, en cuanto a las carencias limitadas a las que surgen del PMO, allí radicarán seguramente inconvenientes, pues, como es conocido, muchas de las prestaciones que requiere este colectivo no se encuentran en dicha resolución, pero sí en la ley 24.901, norma omitida al establecer el límite de las carencias.
Situación similar se observa tanto en la exclusión de preexistencias, como en la limitación por edad, ya que al reposar la admisión en un aumento de valor de la cuota, tal situación puede convertirse en una “exclusión velada”.
A esto debe sumársele que los mecanismos para establecer dichos valores diferenciales se fijarán por medio de la reglamentación de la ley en cuestión, creando así un nuevo frente de conflicto.
Si bien la norma fija un límite para su reglamentación de 180 días desde su publicación, la experiencia señala que leyes anteriores no han sido reglamentadas en su totalidad, y las que sí lo fueron, muchas veces terminaron tergiversando el texto original del articulo, arribando así a un resultado que no guarda coherencia con el espíritu de la norma legal.
A modo conclusión, se puede afirmar que la norma viene a sumar seguridad jurídica al campo de la salud, tal vez no con la suficiencia que el sector esperaba, habiéndose establecido diversos mecanismos de compensación para evitar el reiteradamente reclamado perjuicio para los empresarios, debiéndose observar el avance de la reglamentación de la misma a fin de evitar resultados distintos a los que persigue la norma.
Elizabeth Aimar*

* Elizabeth Aimar es abogada especialista en salud y discapacidad, profesora de Derechos Humanos y Garantías -UBA-.