Es un síndrome genético aleatorio que afecta a una de cada 2.000 mujeres nacidas vivas y presenta síntomas e inconvenientes que varían entre cada una de las que lo portan en su cantidad e intensidad. El factor común es la infertilidad, la que, gracias a las técnicas disponibles, puede superarse. Hay un buen número de investigaciones que buscan echar luz sobre él.
Caracterización
El síndrome toma su nombre, como es usual, de quien lo describiera por primera vez, el endocrinólogo estadounidense Henry H. Turner, tras observar que siete mujeres que concurrían a su consulta presentaban una serie de síntomas similares. Sin embargo, recién hacia 1959 se supo cuál era la causa: problema cromosómico en el par X.
Mientras que el par de cromosomas sexuales de los varones presenta la forma XY, en las mujeres se da XX. En ocasiones (1 de cada 2.000 mujeres nacidas vivas) uno de los dos X está ausente, lo que configura el Síndrome de Turner.
El por qué se presenta solamente en mujeres obedece a que muy raramente las monosomías (poseer uno solo de los dos elementos del par) son viables, salvo las referidas al X. La falta de cualquier otro cromosoma impide la vida.
El ST se presenta en tres formas. La más frecuente es la ausencia completa de uno de los dos cromosomas (en el 50% de los casos), lo que resulta de un error aleatorio en un óvulo o en un espermatozoide antes de la concepción. Como consecuencia de esto, todas las células de la mujer poseen un solo X.
En otros casos, las afectadas poseen las dos copias, pero una de ellas está incompleta, es decir, presentan lo que se conoce como deleción, la falta de un área de mayor o menor extensión. Los genes que regulan distintas funciones que debieran estar, no están y ello puede dar como consecuencia el Síndrome, aunque no en todos los casos, dado que si el X que se activa es el que está completo, ello no ocurrirá.
La tercera forma en que se presenta es el mosaicismo, que, al igual que ocurre en otros síndromes genéticos, significa que algunas células contienen dos cromosomas X y otras solamente uno. Esto sucede porque el error se produce durante alguna etapa del desarrollo fetal y a partir de allí la mutación se extenderá solamente a la mitad de la proliferación celular, mientras que la otra mitad proveerá de células normales.
La gran mayoría de estas disfunciones se debe a causas desconocidas y completamente aleatorias. Muy raramente hay transmisión hereditaria, puesto que es infrecuente que existan antecedentes familiares del Síndrome.
Tampoco se computan factores étnicos que intervengan en su mayor o menor frecuencia.
Síntomas y consecuencias
Las consecuencias que se derivan del ST pueden ir desde manifestaciones leves hasta las relativamente graves.
Una de las consecuencias más comunes de portar el Síndrome es la baja estatura respecto de las demás niñas de su misma edad, lo que si bien puede constatarse desde muy temprano, en un buen número de casos no se hace evidente sino hacia los 11 o más años de edad, ya que muchas mujeres suelen tener una talla menor hasta más o menos esa edad, para luego experimentar un crecimiento notorio y en corto plazo (“pegar el estirón”).
Otro problema que suele observarse es que la pubertad puede estar ausente o presentarse de forma incompleta, lo que se verifica por los siguientes signos, entre otros:
– Desarrollo de los pechos no presente o incompleto.
– Ausencia de períodos menstruales o estos son muy leves.
– Resequedad vaginal y dolor durante las relaciones sexuales.
– Infertilidad.
En lo que hace a los signos físicos, se reporta que las niñas con ST usualmente muestran: cuello corto y ancho, pecho ancho y con pezones muy separados, hinchazón de manos y pies, curvatura anormal de la columna, aspecto infantil o malformaciones de los genitales externos, implantación baja del cabello, arco palatal superior arqueado, problemas oculares (estrabismo, ambliopía, párpados caídos y ojos secos, ceguera para algunos colores, etc.), auditivos (otitis media serosa, otoesclerosis con pérdida de audición en la edad adulta), sangrado gastrointestinal (con mayor propensión a la Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), hipertensión, diversos problemas cardíacos, etc.
También se halla que las afectadas por el Síndrome tienen una mayor tendencia a desarrollar diabetes, osteoporosis, ensanchamiento o estrechamiento de la válvula aórtica, cataratas, obesidad, estrés y depresión como producto secundario.
Otra serie de problemas con alta frecuencia es la tiroiditis conocida como Enfermedad de Hashimoto y sus derivaciones sintomáticas (estreñimiento, dificultades de concentración, piel seca, bocio, fatiga, pérdida de cabello, etc.), así como un mayor riesgo de contraer otras enfermedades autoinmunes. Un estudio realizado en Dinamarca al respecto halló que las mujeres con ST duplicaban en este sentido a la población femenina general.
En lo que respecta al nivel de inteligencia, la mayor parte de las portadoras no manifiestan disminuciones, aunque en algunos casos puede haber alguna disminución que no va más allá de leve o moderada (a lo sumo), así como problemas de aprendizaje y/o de conducta.
En general, las personas con Síndrome de Turner tienen una expectativa de vida algo menor que el resto de la población femenina (las estimaciones más extremas dan una disminución de alrededor de 10 años), lo que se atribuye a algunas de las dolencias asociadas (como la hipertensión, los problemas cardiovasculares y la diabetes, entre otros) que deben ser controladas rigurosamente, cuando se presentan.
Obviamente, no todas las mujeres con ST tienen todos los síntomas ni con igual intensidad, sino que cada una tiene sus particularidades.
Detección y diagnóstico
Como ocurre con todas las patologías, su detección temprana augura mejores expectativas a largo plazo.
Decíamos que su descubrimiento precoz se ve entorpecido porque sus signos principales y característicos, baja talla y pubertad ausente o incompleta, no suelen advertirse sino tardíamente, la primera porque en ocasiones implica variaciones en menos relativamente poco significativas (dos o tres centímetros y en ocasiones menos en la primera infancia) y la segunda porque no se halla presente en la infancia, al tiempo que muchos de los demás signos pueden ser leves o confundirse con los de otras afecciones.
En el mejor de los casos, los síntomas que pueden conducir a su diagnóstico temprano difícilmente se adviertan antes de los 5 años, siendo la primera sospecha el crecimiento lento que se presente como pista que conduzca a realizar los estudios que certifiquen la presencia del Síndrome.
En los casos en que se piense en la posibilidad de que se halle en curso un embarazo de una niña portadora, es posible realizar los estudios genéticos de rigor para establecer la presencia de alguna enfermedad genética (biopsia corial, amniocentesis o funiculocentesis). La sospecha se fundamenta en diagnóstico por imágenes que muestre higroma quístico (cavidad llena de líquido linfático), acumulación de fluido, fémur corto, presencia de malformaciones cardiacas y/o braquicefalia (huesos del cráneo aplanados), por citar las más frecuentes.
Lo mismo ocurre con las ya nacidas, a las cuales se les toma una muestra de sangre para analizar el cariotipo y descubrir el problema de ausencia o incompletitud del cromosoma X.
A su vez, existe una serie de estudios para determinar la presencia y el grado de algunas patologías asociadas.
Así, suelen correrse pruebas de laboratorio tales como: niveles de gonadotropina para establecer el grado de fertilidad/infertilidad; tests de la función tiroidea (por la alta incidencia de Hashimoto); metabolismo de la glucosa, para establecer si existe diabetes; ultrasonografía renal, que busca detectar anormalidades en dicho órgano y en el sistema colector urinario; diversos estudios cardiovasculares, para identificar problemas; pruebas de audición, sobre todo cuando se cree que puede haber una audición empobrecida, entre otros.
Como la mayor parte de los síntomas asociados al Síndrome de Turner es tratable, las expectativas de vivir una vida normal y tan prolongada como da le cualquier otra mujer son muy altas.
Tratamiento
Como su producción es aleatoria, no hay manera de prevenir la manifestación del Síndrome.
Tampoco existe hasta el presente un tratamiento capaz de revertir sus consecuencias, aunque sí hay disponibles diversas intervenciones sobre los síntomas que, en general, reducen sus consecuencias notablemente.
La talla baja, uno de los principales problemas clínicos del ST, suele tratarse aplicando hormona del crecimiento. No es que estas mujeres no la produzcan, sino que parece ser insuficiente la natural, por lo que suele recurrirse a un suministro vía inyección subcutánea diaria de hormona desarrollada por ingeniería genética, procedimiento que usualmente comienza a partir de los 4 años de vida. Cuando no se sigue este procedimiento, la diferencia en la estatura de estas pacientes puede llegar a ser hasta 20 cm menor que la del resto de la población femenina.
A su vez, para los problemas del desarrollo sexual, se sugiere seguir el tratamiento con estrógenos a partir de los 13 o 14 años, para que se produzca la primera menstruación (menarquia) y así permitir que aparezcan las características secundarias, al tiempo que se reduce el riesgo de contraer osteoporosis y enfermedades vasculares. El suministro de estos medicamentos puede realizarse a través de distintos medios (píldoras, parches en la piel, implantes intradérmicos, etc.). Recién se interrumpe con la aparición de la menopausia.
Aproximadamente dos años después, cuando ocurre la menstruación, se suman progestágenos. Pese a que estos últimos tienen como función mantener el embarazo, estas mujeres muy raramente se embarazan en forma espontánea, dado que mayoritariamente son infértiles. Sin embargo, aquellas que lo deseen pueden recurrir a las Técnicas de Reproducción Humana Asistida (incorporadas al Programa Médico Obligatorio en Argentina y, por lo tanto, de cobertura obligatoria no solamente por el sistema de salud pública sino también por la medicina prepaga y las obras sociales) en sus distintas modalidades.
A su vez, como la talla escasa y las disfunciones ováricas son factores de riesgo de osteoporosis, comúnmente se receta calcio y vitamina D para disminuirlo.
También debe recurrirse a dietas estrictas e incluso a medicamentos para el caso de aquellas personas que tienen tendencia a la obesidad con diabetes asociada.
Tampoco deben descuidarse otras problemáticas que suelen presentarse juntamente con el ST. Así, es necesario monitorear e intervenir sobre los inconvenientes renales, los cardíacos, la presión arterial, las pérdidas auditivas, la Enfermedad de Hashimoto y toda otra condición mórbida que se presente. En ocasiones se recurre a la cirugía plástica para atenuar las alteraciones en cara y cuello, cuando ellas son numerosas y/o pronunciadas.
Tampoco hay que descartar la intervención de profesionales de la salud mental, dado que existe cierta tendencia a la depresión y otros problemas psíquicos en muchas de las afectadas que hacen recomendable la consulta.
Investigación
El Síndrome de Turner ha despertado gran interés entre los investigadores en las últimas décadas.
Son numerosas las investigaciones que se llevan a cabo, tratando de descifrar los distintos aspectos que lo conciernen y aportar nuevos datos para su mejor comprensión y tratamiento.
Una de ellas está en pleno proceso en Francia, por intermedio de la Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. Se denomina “Cognición social y Síndrome de Turner” y se trata de un estudio multidisciplinario que reúne a psicólogos, endocrinólogos, psiquiatras y biólogos moleculares para caracterizar cómo es la cognición social en las adolescentes con Turner, tomando sujetos comprendidos entre las edades de 8 y 18 años y con un IQ y habilidades de lenguaje normales, para determinar cómo se desarrollan las habilidades sociales para las pacientes con el síntoma, determinado lo cual permitirá adoptar estrategias para mejorar este área.
Otro trabajo, realizado en el Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, EE.UU., con la colaboración del National Center for Advancing Translational Science del mismo país, que lleva el título de “Riesgo de diabetes en jóvenes pacientes con Síndrome de Turner” halló que el 70% de estas mujeres posee anormalidades en el metabolismo de la glucosa que pueden derivar el diabetes. El objetivo de este trabajo es verificar si existe una relación entre dichas irregularidades y la disfunción pancreática, específicamente de las células beta que son las que producen la insulina, con mayor incidencia en el Síndrome de referencia.
Otra investigación, “El efecto de los andrógenos y la hormona del crecimiento sobre la estatura y el aprendizaje en niñas con el Síndrome de Turner”, busca, como su nombre lo indica, verificar no solamente la pertinencia del tratamiento con ambas sustancias, sino también evaluar los efectos de las hormonas del crecimiento en presencia y en ausencia de los estrógenos, para determinar sus efectos sobre el crecimiento y ajustar el procedimiento para que resulte más efectivo. En su realización intervinieron la Thomas Jefferson University y el National Institute of Neurological Disorders and Stroke de los EE.UU.
Tal vez uno de los trabajos más importantes, entre muchos otros, del que se esperan los resultados más impactantes sea el que bajo el título “Síndrome de Turner: genotipo y fenotipo”, se desarrolló por parte del Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development con la colaboración del National Human Genome Research Institute. Esta compleja investigación intenta desentrañar los factores clínicos y genéticos asociados al Síndrome, para lo cual se toman distintas muestras de mujeres desde los 10 años y se las somete a diversos estudios.
Comenzado hace varios años y con seguimiento a las pacientes para determinar la evolución del ST a lo largo del tiempo, sus hallazgos seguramente aportarán nuevas vías para la comprensión y el tratamiento.
Conclusiones
El Síndrome de Turner afecta solamente a las mujeres. Si bien puede afectar su calidad de vida e, incluso, acortar la sobrevida, sin embargo, siguiendo los tratamientos disponibles se logra que no existan mayores diferencias con la población general.
Otra buena noticia es que la evolución de las Técnicas de Reproducción Humana Asistida permite que estas mujeres, que antes no podían, ahora sean madres. Y además, en muchos países, la implementación de estos procedimientos es gratuita y obligatoria para los efectores de salud.
Ronaldo Pellegrini
ronaldopelle@yahoo.com.ar
Algunas fuentes:
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