sábado, 20 de octubre de 2018

Escalas para medir TDA/H: una ayuda para el diagnóstico

Uno de los problemas del diagnóstico del Trastorno es su extrema subjetividad, puesto que, pese a que se considera que un 77% de los casos se debe a factores genéticos, no hay marcas en el cuerpo detectables por ningún método de laboratorio o de imágenes. Las escalas vienen a aportar un cierto grado de objetividad al organizar las conductas observables, transformándose en una importante herramienta para la detección.

Palabras iniciales
Existen enfermedades, síndromes y otras condiciones y estados de la persona humana que se detectan y/o confirman por la existencia de ciertas alteraciones en el propio cuerpo del paciente y que son susceptibles de ser reveladas a través de pruebas de laboratorio, por medio de tomas de imágenes de distinta clase u otros medios objetivos.
Pero también existen otras que, por más que se sospecha alguna causa orgánica, no dejan (o el estado actual de la ciencia no permite observarlos) trazos en el cuerpo, por lo que su diagnóstico carece de esa objetividad y contundencia que todos desean (y que algunos pregonan sin razón) para las distintas ramas del arte de curar.
Muchas de estas últimas son las que pueden denominarse enfermedades de la mente, del espíritu y/o del comportamiento, cuyo diagnóstico se realiza clínicamente y que carecen de evidencia objetiva respaldada por algún medio de constatación registrable.
El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad es una de las que solamente puede diagnosticarse a través de los métodos clínicos, aunque desde hace algún tiempo existe una batería de tests que sirven como indicadores para confirmar o descartar su presencia.

Descripción del TDA/H
Se trata de un trastorno neuroconductual muy frecuente entre la población escolar, con una prevalencia que varía entre el 2,5 y casi el 20% en distintos lugares del mundo, con una afectación mayor de varones que en niñas (en una proporción cercana a 4 a 1), aunque se considera que es posible que en ellas esté subdiagnosticado, dado que los síntomas se presentan mucho más atenuados.
No se sabe qué es lo que causa el Trastorno, aunque se sospecha de elementos genéticos unidos a factores ambientales, tales como fumar y/o beber la madre durante el embarazo, la exposición a sustancias (entre ellas, metales pesados), algunos aditivos alimenticios como los colorantes artificiales, los nacimientos prematuros, bajo peso al nacimiento, traumatismos craneanos durante la infancia, infecciones del sistema nervioso central en los primeros años, los ambientes familiares hostiles, entre otros.
Respecto de los síntomas, una primera consideración a tener en cuenta es que algunos de ellos son similares a los que producen otros cuadros, tales como la ansiedad, la depresión y algunos trastornos del aprendizaje, entre otros.
Además del déficit de atención y la hiperactividad (que puede estar ausente), la impulsividad es otro de los componentes.
Con base en ello, con el fin de su estudio y clasificación, suele dividirse según cuál de estos signos predomine, agregándose una cuarta categoría, en la cual se engloban aquellos casos en que dos o más de ellos se asocian principalmente.
También es usual que se requiera para su diagnóstico que se observen problemas en dos de las tres áreas en las que los niños se desenvuelven, como son el hogar, la escuela y con las relaciones interpersonales.
Los signos más corrientes que muestran estas personas son: distracción y olvidos frecuentes, cambios constantes en los objetos de interés, problemas en seguir instrucciones, inconvenientes en terminar las tareas iniciadas, perder objetos (útiles, juguetes, etc.) muy a menudo, inquietud usual, verborragia, interrupción a los interlocutores, impaciencia, poco control de las emociones, poca capacidad para ordenar sus pertenencias, entre otras conductas observables. Si bien en las niñas muchas de estas características suelen ser similares, las relativas a la hiperactividad y la impulsividad tienen menor incidencia y es corriente que, en su lugar, se exhiban tímidas.

¿Qué son y para qué sirven las escalas?
Algo que dejan bien en claro todos los postulados a su respecto es que las escalas son una valiosa herramienta complementaria para detectar TDA/H, pero que de ninguna manera suplantan el procedimiento diagnóstico realizado por un profesional de la salud.
Las hay que apuntan a distintos objetivos (pueden ser con fines diagnósticos, de investigación o estadísticos, básicamente), a una población diversa (niños o adultos, varones o mujeres, por ejemplo) o para medir la eficacia de los tratamientos emprendidos. Algunas poseen rangos etarios más acotados (0 a 6 años) que otras (aquellas que van de 0 a 18, por ejemplo).
Generalmente, se trata de una batería de preguntas a ser respondidas por distintos actores, lo que puede implicar a los propios pacientes, a sus padres, educadores, a profesionales o a otros sujetos del entorno de la persona.
Suelen tener una forma numérica de medir la frecuencia o la intensidad de las conductas observables, lo que representa un intervalo de entre nunca (o nada) a muy frecuentemente (o mucho) y dos o más instancias intermedias. En ocasiones se suman los valores obtenidos y a partir de tal o cual puntaje obtenido existe la sospecha de que la persona porta TDA/H. En otras oportunidades lo que lo determina es una suma de ítems, sin que los números posean valor en sí mismos.
Las hay que se realizan online y aquellas que se completan en papel. Algunas se pueden conseguir gratuitamente, mientras que otras requieren un pago.
El tiempo que lleva completarlas va desde los 5 hasta los 20 minutos, dependiendo de la cantidad de entradas (algunas llegan casi al centenar).
Generalmente las preguntas son del tipo directo, esto es, requieren si el sujeto lleva a cabo (o no) determinadas conductas y con qué frecuencia o intensidad, pero también puede haberlas que recurran a fórmulas indirectas, con el fin de no sesgar las respuestas.
Tomados los resultados por un profesional tratante, a ello se le suma la anamnesis, la propia observación y la realización de distintas pruebas para descartar otras dolencias que pudieran presentar síntomas parecidos. Con este conjunto de datos, el agente sanitario realiza el diagnóstico y prescribe el tratamiento, que suele incluir medicamentos, terapias psicológicas y/o psiquiátricas, intervenciones de tipo educacional y la implementación de distintas estrategias para lograr un mejor funcionamiento del individuo en su medio. Si bien el TDA/H suele mejorar con la mayor edad de la persona, en muchos casos se verifica su persistencia en la edad adulta. En este sentido, las escalas tienen la utilidad señalada de aportar elementos relativamente objetivos para medir el progreso de los tratamientos emprendidos, en una condición de difícil diagnóstico (salvo en casos extremos), dada la subjetividad de los medios de determinación de su existencia y del grado de compromiso.

Las distintas escalas
Con el correr de los años, y a partir de la aceptación del Trastorno como una entidad con perfiles propios, sumado a la necesidad de contar con mejores herramientas para su detección, ha surgido un número importante de escalas que buscan no solamente ayudar al diagnóstico, sino también medir el grado de afectación del individuo.
Como es imposible reseñarlas todas, se realizará a continuación una breve descripción de las más corrientes y se transcribe una a modo de ejemplo (ver en recuadro forma abreviada).
El DSM-V de la American Psychiatric Association y el CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud suelen funcionar como guías principales descriptoras del Trastorno (y de muchas otras cuestiones de salud-enfermedad), brindando un marco con amplia aceptación, aunque no de forma unánime.
El BASC (Behavioral and Emotional Screening System) va por su segunda edición. Se presenta como un sistema completo de evaluación de la conducta de niños y adolescentes, que consta de cinco módulos que pueden utilizarse en conjunto o independientemente. Estos son: un autoinforme (el propio paciente asienta sus emociones y lo que le ocurre), dos cuestionarios de evaluación para que los completen padres y otros adultos que tengan al paciente a su cargo, una historia estructurada del desarrollo (que reúne la información social, psicológica, del desarrollo, educativa y médica del sujeto que puede influir en el diagnóstico y tratamiento) y un sistema de observación del estudiante, que registra la conducta desarrollada en el aula.
Mide numerosos aspectos del comportamiento y la personalidad, lo que incluye tanto aspectos positivos como negativos.
Dividido en módulos por edades (de 3 a 6, de 6 a 12 y de 12 a 18 años), informa sobre agresividad, hiperactividad, problemas de conducta, problemas de atención, problemas de aprendizaje, atipicidad, depresión, ansiedad, retraimiento, somatización, estrés social, ansiedad, sentido de incapacidad, adaptabilidad, habilidades sociales, liderazgo y habilidades para el estudio, entre muchos otros ítem con carga positiva y/o negativa.
Por su parte, el Cuestionario de Situaciones Escolares y Familiares de Barkley conoce dos formas, una dirigida a los padres y otra a utilizar por los maestros y profesores. Mediante este instrumento, se evalúan las conductas de las personas en seis contextos diferentes, utilizando una escala de 9 puntos para medir la importancia del problema. Según sus editores, guarda correspondencia directa con los criterios sentados en el DSM.
Si bien existen distintos módulos por edades, el más utilizado es el de adultos, que puede administrarse a partir de los 18 años. Tiene dos formas, la larga y la abreviada. Se basa en dos reportes, uno realizado por el propio paciente y otro por alguien de su entorno cercano.
A su vez, la Escala de Conners es una de las más utilizadas respecto de la hiperactividad. Su primera elaboración data de 1969, con reelaboraciones posteriores.
Tiene una versión para profesores y otra para padres, y en ambos casos puede recurrirse a la versión extensa o a la abreviada.
La de padres normal consta de 93 preguntas que se relacionan con 8 factores: alteraciones de conducta, miedo, ansiedad, inquietud-impulsividad, inmadurez- problemas de aprendizaje, problemas psicosomáticos, obsesión y conductas antisociales e hiperactividad, que puede resolverse en un tiempo de entre 15 y 20 minutos.
La abreviada consta de 48 preguntas y se tarda entre 5 y 10 minutos para completarla.
La diseñada para profesores es mucho más compacta, dado que la extensa abarca solamente 39 ítems referidos a 6 problemáticas: hiperactividad, problemas de conducta, labilidad emocional, ansiedad-pasividad, conducta antisocial y dificultades en el sueño, mientras que en su versión corta consta de 28 cuestiones que se centran en 3 problemas: conducta, hiperactividad y desatención. Los tiempos de completado son de 15-20 y 5-10 minutos, respectivamente.
En todos los casos, hay 4 posibilidades (de 0 a 3) que van desde nada a mucho. Los puntajes se suman y en caso de 15 o más (13 para las niñas) en la de padres o 17 o más (también 13 para ellas) en la de docentes se presume la existencia de TDAH.
A su vez, la escala de SNAP-IV (debe su nombre a las iniciales de quienes la desarrollaron, esto es, Swanson, Nolan and Pelham) se utiliza en el rango etario que va desde los 6 a los 18 años. Puede ser tomada por docentes y/o por padres
Contiene 18 preguntas en total, 9 referidas a problemas de atención y otras tantas centradas en hiperactividad e impulsividad. Como ocurre con la anterior, aquí también existe una puntuación entre 0 y 3. El resultado obtenido se divide por 9 y el número resultante, si es igual o superior a 2,56 en el caso de educadores y a 1,78 para padres, dará como resultado inatención en la batería correspondiente, mientras que para hiperactividad e impulsividad el cociente deberá ser de 1,78 y 1,44, respectivamente, para ser considerado como portador.
La denominada NICHQ Vanderbildt (por National Initiative for Children’s Healthcare Quality) suele utilizarse tanto en el área clínica como en la de investigación. Aunque está diseñada específicamente para niños de 6 a 12 años, puede utilizarse con pacientes de otras edades.
Está disponible en dos versiones, una para padres (55 preguntas) y otra para profesores (43).
Si bien presenta similitudes en cuanto a la forma de medición con las anteriores, agrega otras comorbilidades que suelen estar presentes junto con el TDAH, tales como el trastorno oposicional desafiante, el trastorno disocial, la ansiedad y la depresión.
De acuerdo con los protocolos, debe haber al menos 6 respuestas señaladas con 2 o 3 de las 9 referidas para inatención e inactividad para que se considere tal, lo que debe conjugarse con por lo menos un resultado de 5 en las 8 preguntas finales en el cuestionario para padres (las demás van de 0 a 3 y éstas de 1 a 5) para que el resultado indique la presencia de TADH.

Conclusiones
Mientras que algunos profesionales de la salud cuestionan la “epidemia” de TAD/H, dado que no se trata de una enfermedad transmisible y culpan de ello a la avidez comercial de los laboratorios de especialidades medicinales, ya nadie duda de la existencia del fenómeno en sí, ni de la utilidad de las escalas para ayudar en su diagnóstico más certero.
Pero hay que tener en cuenta que ni esta ni ninguna otra herramienta puede sustituir al profesional de la salud en su tarea de evaluar el estado de los pacientes, por lo que este instrumento, que puede ser utilizado por padres y otros referentes adultos, en manos legas es un indicio que debe ser confirmado por quienes tienen la experticia en el campo correspondiente.

Ronaldo Pellegrini
ronaldopelle@yahoo.com.ar

Fuentes:
– https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/escalas-para-evaluar-el-tdah-en-los-entornos-escolar-y-familiar-.html
– https://psychology-tools.com/adult-adhd-self-report-scale/
– https://www.healthline.com/health/adhd/rating-scale
– http://adhd-institute.com/assessment-diagnosis/rating-scales/
– http://adhd-institute.com/ratings-scale/
– https://psychcentral.com/quizzes/addquiz.htm
– https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Revisiones/RevisionTemas/5887

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