viernes, 30 de octubre de 2020

NO PROCEDE DAR DE BAJA A LA AFILIADA DE LA PREPAGA SI AL MOMENTO DE FIRMAR EL FORMULARIO DE AFILIACIÓN ÉSTA DESCONOCÍA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA QUE PADECE SU HIJO

 



AFILIACIÓN DISCRIMINADA: NO PROCEDE DAR DE BAJA A LA AFILIADA DE LA PREPAGA SI AL MOMENTO DE FIRMAR EL FORMULARIO DE AFILIACIÓN ÉSTA DESCONOCÍA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA QUE PADECE SU HIJO

Partes: L. N. D. c/ Swiss Medical – medicina prepaga s/ afiliaciones

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba

La baja resuelta por la empresa de medicina prepaga es improcedente si al momento de firmar el formulario de afiliación la actora desconocía el diagnóstico definitivo del trastorno que padece su hijo menor de edad.

Sumario:

1.-Es procedente admitir la acción de amparo y ordenar a la empresa de medicina prepaga que mantenga la afiliación del menor discapacitado y de su progenitora en las condiciones en las que se encontraban previo a la baja dispuesta unilateralmente, ya que de la prueba producida surge que al momento de suscribir el formulario de afiliación, la actora desconocía el diagnostico de trastorno generalizado del desarrollo que padece su hijo, siendo que a esa fecha carecía de un diagnóstico definitivo, y fue en el contexto de la realización de una serie de estudios complementarios que encontrándose ya afiliados, tomó conocimiento del diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista, circunstancia que trajo aparejada la emisión de un certificado de discapacidad.

2.-Tratándose de un menor de cinco años de edad que cuenta con certificado de discapacidad, motivo por el cual es de suma importancia contar con un plan asistencial médico que lo proteja, la urgencia y gravedad de los hechos y la negativa de la empresa de medicina prepaga demandada a brindarle cobertura, ameritan la pertinencia de la vía de la acción de amparo establecida en el art. 43 de la CN..

Fallo:

Cordoba, 31 de julio dos mil veinte.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: «L., N. D. c/ SWISS MEDICAL – MEDICINA PREPAGA s/ AFILIACIONES» (Expte. Nº FCB 5518/2019/CA2)» venidos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada en contra de la Resolución de fecha 27 de diciembre de 2019 dictado por el señor Juez Federal N° 1 de Córdoba, que resolvió: «.1º) Hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por N. D. L., en carácter de representante legal de su hijo menor B. A. J., en contra de Swiss Medical S.A., convalidando la medida cautelar dictada en autos y, en consecuencia, ordenarle que mantenga la afiliación de ambos en las condiciones en las que se encontraban previo a la baja dispuesta unilateralmente. 2º) Imponer las costas a la demandada (art. 68 1º Párrafo del CPCCN y art. 14 Ley 16.986).Regular los honorarios profesionales dela Dra. Marta Elvira Lastra, patrocinante de la parte actora, en la suma de Veinte (20) UMA, en conjunto y proporción de ley. Por otro lado, regular los honorarios del Dr. Agustín Aznar, apoderado de la demandada, en la suma de Diez (10) UMA. FDO: RICARDO BUSTOS FIERRO – JUEZ FEDERAL» (fs. 141/146).

Y CONSIDERANDO:

I.- Llegan los presentes autos a estudio del tribunal en virtud del recurso de apelación deducido por la parte demandada en contra de la Resolución de fecha 27 de diciembre de 2019 dictado por el señor Juez Federal N° 1 de Córdoba, cuya parte pertinente fue transcripta precedentemente (ver fs. 148/168 vta. y fs. 141/146, respectivamente).

En primer lugar se queja la demandada por considerar que la vía de acción de amparo no resulta la correcta por cuanto los antecedentes legales y la prueba arrimada a la causa, no fueron analizados adecuadamente por el juez de grado.Sostiene que la vía más idónea no es la vía más rápida, sino la que más se adecua a la naturaleza de la cuestión debatida, y que en autos ni siquiera se ha agotado la instancia administrativa para que se habilitare la procedencia de la acción intentada. En este sentido argumenta que no ha existido arbitrariedad o ilegalidad manifiesta de su parte ya que fue el accionar de la actora lo que provocó la ruptura contractual entre ambas partes al haber falseado la Declaración Jurada, lo que torna nulo el contrato firmado.

Asimismo, sostiene que la actora al momento de la afiliación conocía perfectamente la patología de su hijo y omitió declararla al llenar el formulario respectivo, quebrantando lo dispuesto por el art. 9 de la Ley 26.682, que contempla el supuesto de falseamiento de Declaración Jurada. Entiende que, aun en el hipotético caso de desconocimiento planteado por la actora y sostenido por el Juez de Grado, el hecho es que la actora no puede negar que existía al menos un diagnostico presuntivo que la parte entiende como antecedente. Describe la historia clínica del menor.

Aduce que la parte actora ha incurrido de mala fe al ocultar a la empresa de medicina prepaga que el niño padecía una patología que no fue declarada, viciando la libre manifestación de la voluntad de la misma.Considera que de haber conocido los antecedentes del menor, la demandada hubiera requerido estudios ampliatorios a los fines de evaluar el caso con profundidad, sosteniendo fuertemente que las empresas de medicina prepaga no se encuentran obligadas a verificar mediante consultas médicas el estado de salud de eventuales afiliados, salvo en caso de existir alguna duda con relación a determinada afección, situación que no se reflejó en el presente caso.

Se queja también de la imposición de costas dispuesta por el Magistrado interviniente, ya que entiende que es inaplicable el principio objetivo de la derrota atento que Swiss Medical actuó a derecho, por lo que solicita que las mismas sean impuestas en el orden causado.

Por último, se agravia del monto de honorarios regulados, los cuales considera elevados.

Corrido el traslado de ley, éste fue contestado por la parte actora, solicitando se rechace el Recurso interpuesto, con costas (fs. 170/174).

Evacuada la vista por el señor Fiscal General, quedó la presente causa en condiciones de resolver (fs. 182 vta.).

II.- Previo a ingresar al tratamiento de los agravios vertidos, es preciso realizar una breve reseña de la causa.

Así con fecha 13 de marzo de 2019 comparece la señora L., N. D. en representación de su hijo L., B. A., con el patrocinio letrado de la Dra. Marta Elvira Lastra, e interponen acción de amparo con medida cautelar en contra de la empresa de medicina prepaga SWISS MEDICAL MEDICINA PREPAGA, en procura de que se le ordene la inmediata reincorporación al servicio de medicina prepaga que fuera contratado por la actora (SMG 20) y que fue unilateral y discriminadamente dado de baja (fs. 3/11 vta.).

Mediante providencia de fecha 22/05/19, el Juez de grado hizo lugar a la medida cautelar requerida al entender que se encontraban reunidos los requisitos previstos en el artículo 230 del CPCCN, previa fianza personal de un letrado inscriptos en la Matricula Federal (fs.88/vta). Dicha medida fue confirmada por esta Cámara de apelaciones el día 08 de octubre de 2019 (fs.131/134).

Con fecha 27/12/2019 el A quo dicta resolución por medio de la cual hace lugar a la acción de amparo entablada por el compromiso de brindar una prestación ordenando a Swiss Medical S.A. a que mantenga la afiliación de ambos en las condiciones en las que se encontraban previo a la baja dispuesta unilateralmente (fs. 141/146).

Contra dicha resolución, la demandada interpuso recurso de apelación (fs. 148/168 vta.), motivo de estudio por esta Alzada.

III.- Como premisa fundamental, corresponde destacar que la salud es un derecho fundamental e indispensable para el ejercicio de los derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad y eficacia en la protección de este derecho se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, con la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de programas elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos Jurídicos concretos.Además, este derecho abarca determinados componentes aplicables en virtud de la ley y reconocidos en numerosos instrumentos de derecho internacional.- Así también la Corte Suprema de Justicia de la Nación, cuando se presentan circunstancias en que se halla en juego el derecho a la vida y a la salud, como estado de preservación de aquélla, ha dicho que constituye «el primer derecho de la persona humana, reconocido y garantizado por la Constitución Nacional» (Fallos 310:112).

Cabe destacar que el Derecho a la Salud se encuentra garantizado por nuestra Constitución Nacional a través de la incorporación a su texto de los Pactos Internacionales, con rango supralegal, por lo tanto, constituye un derecho social y exigible, y tiene como vía de reclamación por excelencia a la Justicia.

IV.- En relación al agravio vinculado con los recaudos de admisibilidad de la acción que se trata, resulta necesario recordar los presupuestos de admisibilidad de esta vía que se encuentran regulados en el artículo 43 de la Constitución Nacional el cual prescribe que: » Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta , derechos y garantías reconocidos por esta Constitución, un tratado o una ley».

El amparo, es un proceso excepcional y como tal, exige como presupuesto esencial de admisibilidad que no existan remedios apropiados para obtener la protección del derecho que se dice conculcado, constituyendo un remedio viable en delicadas situaciones cuando no existan procedimientos legales idóneos, o cuando se demuestre que acudiendo a ellos peligre la salvaguarda de los mismos.En virtud de los argumentos expuestos y siendo que la lesión y/o arbitrariedad del acto surge de las constancias probatorias adjuntadas, resulta suficiente para la admisión de este remedio -en función a la naturaleza del mismo y la urgencia y gravedad que trasunta-, la Carta Documento de fecha 14/01/19 mediante la cual se informa que la baja de la empresa de medicina prepaga es por el falseamiento de la declaración jurada (fs. 23).

Cabe recordar que en los presentes autos, nos encontramos frente a un menor, de 5 años de edad el cual cuenta con certificado de discapacidad emitido por la Provincia de Córdoba (fs. 22), quien debido a dicha situación es de suma importancia contar con un plan asistencial médico que lo proteja, por lo que la urgencia y gravedad de los hechos y la negativa de la empresa de medicina prepaga demandada, ameritan la pertinencia de la vía de la acción de amparo establecida en el Artículo 43 de la C.N.

V.- Luego de lo expuesto, corresponde determinar si resulta ajustada a derecho la rescisión unilateral de un contrato de medicina prepaga por parte de la prestataria del servicio, por imputarse al afiliado el falseamiento de datos en la Declaración Jurada de afiliación a Swiss Medical S.A.

Cabe tener presente que el ordenamiento jurídico que rige la materia -Ley N° 26.682- en su art. 9 estipula que las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando éste haya falseado la declaración jurada y su Decreto Reglamentario (N° 1993/11), estableciendo que para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del art.9 del Código Civil y Comercial de la Nación.

Por ello a fin de determinar la autenticidad de la causal invocada corresponde referir que del examen de las constancias obrantes en la causa surge que la actora desconocía el diagnostico de trastorno generalizado del desarrollo que pad ece su hijo.

Tanto que con fecha 05/07/2018 al momento de confeccionar la solicitud mediante la cual requirió el ingreso a la empresa de medicina prepaga Swiss Medical (Nº 02913789 fs.

57/58), el menor no contaba con un diagnóstico definitivo, surgiendo con claridad que ante la pregunta de si tiene antecedentes neurológicos y psiquiátricos, parálisis, trastornos del lenguaje, etc (punto 01 del cuestionario) la actora contestó negativamente.

Asimismo, fue en el contexto de la realización de una serie de estudios complementarios (Neurocognitivo CEATI) que el día 27/09/2018, fecha en la cual ya se encontraba afiliado a dicha obra social (ver historia clínica de fs. 16/18), que se le diagnosticó al menor Trastorno del Espectro Autista, circunstancia que trajo aparejada el certificado de discapacidad emitido con fecha 10/12/2018 (ver fs. 22).

Como puede advertirse y en punto a la determinación temporal de la patología bajo examen no es factible concluir que al momento de la suscripción de la declaración jurada de salud, la señora L., N. D. conocía la afección discapacitante de su hijo. En efecto, lo sostenido por la demandada relativo a que la actora tenía conocimiento de la enfermedad que padecía su hijo no surge de la prueba acompañada a la presente causa en modo de un diagnóstico definitivo previo al indicado con fecha 27/09/2018.

Como se advierte, la normativa citada pone énfasis en la «buena fe», principio que es considerado el pilar de toda transacción.A la buena fe se la presume como un principio de alcance general en Derecho porque es una máxima de garantía recíproca, de respeto a la dignidad humana, del que proviene -podríamos decir- tanto el principio civil de la presunción de aquélla como así también el que rige en la órbita penal de la presunción de inocencia. La buena fe surge como un componente de carácter más bien subjetivo exigido a las partes que traban vinculaciones en orden a la formulación y concreción de algún contrato, cualquiera sea. El art. 961 del Código Civil y Comercial de la Nación, incorpora la buena fe como principio iluminador de toda la vida del contrato desde su celebración hasta su extinción, comprendiendo los momentos previos, las tratativas y el tiempo post-contractual.

Del análisis de las constancias de autos no surge evidente mala fe de la parte actora, confrontado ello con la circunstancia de que el diagnóstico del hijo fue posterior a la afiliación.

Ahora bien, en lo que respecta a la empresa de medicina prepaga demandada, corresponde analizar también cómo fue su conducta en este caso en particular, a fin de poder establecer si resulta procedente y ajustada a derecho su decisión de rescindir unilateralmente el contrato que la vincula con la amparista.

Al respecto, no se prueba que la demandada haya solicitado algún tipo de estudio médico específico o control sobre los actores a fin de determinar la procedencia de la afiliación dentro del plan requerido, sino que las indagaciones surgen recién cuando la afiliada gestiona frente a la prepaga el alta de discapacidad de su hijo.Sin necesidad de ahondar más en el tema, surge palmario el accionar despreocupado del agente de salud en relación a su carga de realizar el examen médico de ingreso, el que no debiera derivar en un perjuicio posterior sobre ese particular.

A mayor abundamiento, cabe advertir que la empresa demandada se encuentra plenamente legitimada para realizar una revisación médica integral al interesado en afiliarse a la cobertura de salud. En este punto, es claro que la accionada ha considerado satisfactorio y suficiente limitarse a la suscripción de un formulario impreso, cuando es quien se encuentra en situación más ventajosa, tanto económica, tecnológica y de índole profesional, contando entre otras cosas con la posibilidad de acceder a la Historia Clínica del paciente, circunstancias que le hubieran permitido adecuar la afiliación dentro de uno u otro plan de prestaciones en resguardo de intereses que posteriormente invocó se habían visto frustrado.

Por ello, corresponde rechazar en este punto el recurso de apelación deducido por la demandada (Swiss Medical).

VI.- En la queja relativa a la imposición de costas efectuada por el Inferior las cuales fueron en su totalidad a la accionante, cabe señalar que en nuestro sistema procesal, los gastos del juicio deben ser satisfechos -como regla general- por la parte que ha resultado vencida en aquél. Ello así en la medida que las costas a cargo de una determinada parte son el corolario o resultado del vencimiento habido (art.68 1° parte del C.P.C.C.N.), y se imponen no como una sanción sino como resarcimiento de los gastos provocados por el litigio, expendios que deben ser reembolsados por el vencido.

En consecuencia, atento el resultado arribado, no existe razón suficiente para apartarse de los principios generales que rigen la imposición de las mismas en virtud del principio objetivo de la derrota, por lo que corresponde rechazar el agravio hasta aquí tratado.

VII.- Por último, respecto al cuestionamiento referido al monto de los honorarios regulados a la abogada de la contraria, cabe aclarar que la valoración y justipreciación de los honorarios ingresa dentro de las facultades que le asisten al Juez para ponderar la naturaleza y complejidad del asunto, el mérito de la causa, la calidad, eficacia y extensión del trabajo, pudiéndose corroborar que aquella no aparece ni desproporcionada o injusta, ajustándose el monto fijado al fin perseguido por las leyes arancelarias, esto es la justa retribución de la que deben gozar las tareas y/o servicios jurídicos prestados por los profesionales.

En este entendimiento, cabe concluir que atento el trabajo profesional llevado a cabo por la profesional interviniente y las particularidades de la causa, se considera que la suma fijada deviene razonable y ajustada a derecho. (Art. 48 Ley 27.423).

VIII.- Por los argumentos expuestos corresponde confirmar la Resolución de fecha 27 de diciembre de 2019 dictada por el señor Juez Federal N° 1 de Córdoba en todo lo que decide y ha constituido materia de agravios. Las costas en esta Alzada se imponen a la recurrente perdidosa, conforme el principio objetivo de la derrota previsto en el art. 68, 1º parte del C.P.C.C.N., regulándose los honorarios de la letrada patrocinante de la actora – doctora Marta Elvira Lastra – en el porcentaje del treinta y cinco por ciento (.%) de lo regulado en la instancia anterior y los del apoderado de Swiss Medical -doctor Agustín Aznar- en el treinta por ciento (. %) de lo regulado en primera instancia. (Art. 30 Ley 27.423).

Por ello; SE RESUELVE:

1) Confirmar la Resolución de fecha 27 de diciembre de 2019 dictada por el señor Juez Federal N° 1 de Córdoba, en todo lo que decide y ha constituido materia de agravios.

2) Imponer las costas de la Alzada a la recurrente perdidosa, conforme el principio objetivo de la derrota previsto en el art. 68, 1º parte del C.P.C.C.N.

3) Regular los honorarios de la letrada patrocinante de la actora -doctora Marta Elvira Lastra – en el porcentaje del treinta y cinco por ciento (.%) de lo regulado en la instancia anterior y los del apoderado de Swiss Medical -doctor Agustín Aznar- en el treinta por ciento (.%) de lo regulado en primera instancia. (Art. 30 Ley 27.423).

4) Protocolícese y hágase saber. Cumplido, publíquese y bajen.- LILIANA NAVARRO

LUIS ROBERTO RUEDA

ABEL G. SÁNCHEZ TORRES

EDUARDO BARROS

SECRETARIO DE CAMARA

Fuente: Microjuris

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