En la causa “F., V. M. (REP. H. MENOR) Y OTROS c/ SWISS MEDICAL S.A. s/ AMPARO LEY 16986”, la sala A de la Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba modificó parcialmente la sentencia de grado y en consecuencia, impuso las costas de primera instancia a la demandada (art. 68, primera parte del CPCCN y art. 14 Ley N° 16.986).
Los accionantes interpusieron acción de amparo en contra de Swiss Medical S.A. con el objeto de que se brinde cobertura al 100% integral de internación domiciliaria con enfermería para cuidados y atención de paciente pediátrico a razón de 24 horas diarias, con el equipo profesional actual.
La demandada, a través de su letrado apoderado, solicitó el rechazo de la medida cautelar, así como de la acción de amparo iniciada, con costas. Agregó que el menor resulta afiliado al plan médico, adherido todo el grupo familiar, encontrándose activo y recibiendo la totalidad de las prestaciones médicas, e indicó que el actuar de su representada ha estado ligado a la normativa vigente, pues no surge del plan contratado, ni de la legislación aplicable, la posibilidad de que el niño sea atendido con prestadores ajenos a la cartilla, en la forma que lo solicita (integral y sin límites temporales), excediendo los parámetros del plan contratado.
La Corte Suprema sostuvo que el sistema de cobertura de la asistencia domiciliaria establecido en la ley 24.901 (texto según ley 26.480) resulta compatible con la aplicación de topes arancelarios
Con fecha 27 de noviembre del año 2020, el Juez Federal N° 1 de Córdoba, resolvió hacer lugar a la acción de amparo iniciada, convalidando la medida cautelar dictada en autos y ordenó a la demandada que proceda a brindar la cobertura integral del 100%
Contra dicha sentencia, la parte actora interpuso recurso de apelación, agraviándose porque la resolución obliga a la demandada a cubrir el 100% de las prestaciones requeridas bajo el valor de las prestaciones a los montos fijados por el Ministerio de Salud de la Nación y Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación a través del Nomenclador de Prestaciones de Discapacidad.
Elevada la causa los jueces Graciela Montesi e Ignacio Vélez Funes optaron por confirmar la sentencia de primera instancia, mientras que Eduardo Ávalos emitió su voto en disidencia. Montesi expresó que “no aparece demostrado que las limitaciones y topes fijados en la ya mencionada Resolución N° 428/1999, así como las resoluciones complementarias, importen un menoscabo o la desnaturalización del derecho del actor”.
También citó que la Corte Suprema sostuvo que el sistema de cobertura de la asistencia domiciliaria establecido en la ley 24.901 (texto según ley 26.480) resulta compatible con la aplicación de topes arancelarios. Ello implica que, aunque el agente de servicios de salud se encuentre necesariamente comprendido en el régimen legal, no por ello está obligado a asumir el gasto total de las prestaciones por los conceptos allí definidos.” (cfr. considerando 5°)
“En ese sentido, debo exponer también que, si bien en el libelo recursivo se sostiene que el nomenclador de discapacidad no obtuvo aumentos en sus valores, estando por debajo de los valores reales de mercado, y que los prestadores ofrecidos por Swiss Medical demostraron no contar con equipos calificados para tratar a A., F., generando con ello perjuicios en su salud, y que el equipo actual es el único capacitado para atender al niño, de las constancias incorporadas en la causa, ello no surge acreditado, lo que sería necesario para poder ponderar, en el caso concreto, por parte de los Tribunales, el apartamiento del marco normativo aplicable -el que insisto tampoco ha sido tachado por parte de la actora de inconstitucional” manifestó.
“En virtud de los argumentos expuestos, corresponde rechazar los agravios esgrimidos por la actora con respecto a la aplicación de los montos y valores de las prestaciones, fijados por el Ministerio de Salud de la Nación y Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, a través del Nomenclador de Prestaciones de Discapacidad” concluyó Montesi. Ignacio Vélez Funes emitió su voto en idéntico sentido a su compañera.
Voto en disidencia
Eduardo Ávalos se separó del voto de los otros dos magistrados, afirmando que “le asiste razón a la actora en cuanto se agravia por la limitación y el encuadre del valor de las prestaciones a los montos fijados por el Ministerio de Salud de la Nación y Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación a través del Nomenclador de Prestaciones de Discapacidad”.
En tal sentido citó que el menor requiere para el cuidado específico en su domicilio de un equipo de enfermería con experticia y experiencia en manejo de paciente pediátrico, lo que implica manejo de vía aérea para mantenimiento y emergencia y manejo de alimentación a través de botón gástrico, siendo que los prestadores que la demandada Swiss Medical S.A. ofreció para cubrir dichas necesidades no lo hicieron poniendo en peligro la salud del menor.
Con fecha 27 de noviembre del año 2020, el Juez Federal N° 1 de Córdoba, resolvió hacer lugar a la acción de amparo iniciada, convalidando la medida cautelar dictada en autos y ordenó a la demandada que proceda a brindar la cobertura integral del 100%
Contra dicha sentencia, la parte actora interpuso recurso de apelación, agraviándose porque la resolución obliga a la demandada a cubrir el 100% de las prestaciones requeridas bajo el valor de las prestaciones a los montos fijados por el Ministerio de Salud de la Nación y Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación a través del Nomenclador de Prestaciones de Discapacidad.
Elevada la causa los jueces Graciela Montesi e Ignacio Vélez Funes optaron por confirmar la sentencia de primera instancia, mientras que Eduardo Ávalos emitió su voto en disidencia. Montesi expresó que “no aparece demostrado que las limitaciones y topes fijados en la ya mencionada Resolución N° 428/1999, así como las resoluciones complementarias, importen un menoscabo o la desnaturalización del derecho del actor”.
También citó que la Corte Suprema sostuvo que el sistema de cobertura de la asistencia domiciliaria establecido en la ley 24.901 (texto según ley 26.480) resulta compatible con la aplicación de topes arancelarios. Ello implica que, aunque el agente de servicios de salud se encuentre necesariamente comprendido en el régimen legal, no por ello está obligado a asumir el gasto total de las prestaciones por los conceptos allí definidos.” (cfr. considerando 5°)
“En ese sentido, debo exponer también que, si bien en el libelo recursivo se sostiene que el nomenclador de discapacidad no obtuvo aumentos en sus valores, estando por debajo de los valores reales de mercado, y que los prestadores ofrecidos por Swiss Medical demostraron no contar con equipos calificados para tratar a A., F., generando con ello perjuicios en su salud, y que el equipo actual es el único capacitado para atender al niño, de las constancias incorporadas en la causa, ello no surge acreditado, lo que sería necesario para poder ponderar, en el caso concreto, por parte de los Tribunales, el apartamiento del marco normativo aplicable -el que insisto tampoco ha sido tachado por parte de la actora de inconstitucional” manifestó.
“En virtud de los argumentos expuestos, corresponde rechazar los agravios esgrimidos por la actora con respecto a la aplicación de los montos y valores de las prestaciones, fijados por el Ministerio de Salud de la Nación y Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, a través del Nomenclador de Prestaciones de Discapacidad” concluyó Montesi. Ignacio Vélez Funes emitió su voto en idéntico sentido a su compañera.
Voto en disidencia
Eduardo Ávalos se separó del voto de los otros dos magistrados, afirmando que “le asiste razón a la actora en cuanto se agravia por la limitación y el encuadre del valor de las prestaciones a los montos fijados por el Ministerio de Salud de la Nación y Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación a través del Nomenclador de Prestaciones de Discapacidad”.
En tal sentido citó que el menor requiere para el cuidado específico en su domicilio de un equipo de enfermería con experticia y experiencia en manejo de paciente pediátrico, lo que implica manejo de vía aérea para mantenimiento y emergencia y manejo de alimentación a través de botón gástrico, siendo que los prestadores que la demandada Swiss Medical S.A. ofreció para cubrir dichas necesidades no lo hicieron poniendo en peligro la salud del menor.
“Como bien establece la ley 24.901, la cobertura de salud del discapacitado debe ser integral y debe proporcionarse los servicios de salud que específicamente necesiten las personas con discapacidad como consecuencia de su discapacidad de conformidad a la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad” afirmó.
Asimismo indicó que “la limitación dispuesta por el a quo implicaría a mi entender una limitación a la integralidad a la que hace referencia la misma. La parte actora no debe cargar con el costo de los cuidados médicos requeridos por el menor discapacitado, puesto que es la demandada Swiss Medical quien tiene a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley 24.901, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas (conf. art. 2 Ley 24.901 y art. 7 Ley 26.682)”.
“Por todo lo expuesto corresponde hacer lugar parcialmente al recurso de apelación interpuesto por la actora y en consecuencia modificar la resolución dictada por el señor Juez Federal Nº 1 de Córdoba” concluyó.
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