viernes, 9 de septiembre de 2022

CÓMO SE PAGAN LAS PRESTACIONES DE HABILITACION Y REHABILITACION?




¿Sabes cómo se PAGAN LAS PRESTACIONES DE HABILITACION Y REHABILITACION que establece la ley 24901 a través de la Superintendencia de Servicios de Salud? – Un poco de info. para saber más sobre el sistema.
Ampliando lo publicado con anterioridad, y dirigido a las prestaciones de OBRAS SOCIALES NACIONALES, es que voy a intentar explicar como funciona el intrincado mundo del pago a través del MECANISMO DE INTEGRACION de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
¿Qué es el Fondo Solidario de Redistribución
El FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION que se encuentra dentro de la estructura de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, Órgano descentralizado del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION, fue creado en el año 1980
¿Cuál es su finalidad?
Este fondo tenía como finalidad primaria el reintegro del dinero a las OBRAS SOCIALES NACIONALES de tratamientos complejos de varios tipos, además de las prestaciones en materia de discapacidad.
A su vez se encarga de subsidiar a las obras sociales más pobres para que puedan cumplir con el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO), que establece el Ministerio de Salud de la Nación.
¿Cómo está formado el FONDO DE REDISTRIBUCIÓN?,
El fondo se financia con parte de los aportes que los trabajadores en relación de dependencia o monotributistas abonan a la OBRA SOCIAL NACIONAL, y recursos del presupuesto Nacional.
Según la Resolución 3834 de la AFIP (Administración de Ingresos Públicos), de los aportes tanto que realiza el trabajador como el empleador para el pago de la OBRA SOCIAL NACIONAL, o los monotributistas, del 10 al 15 % de esos importes van a ser parte del FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION.
Hasta aquí queda claro que el Fondo se conforma con aportes de trabajadores/as, empleadores/as y el Tesoro Nacional.
¿Qué tienen que cubrir obligatoriamente las Obras Social Nacionales?
Las Obras Sociales Nacionales tienen que cubrir el PMO (Programa Médico Obligatorio), y en el caso que estamos hablando las prestaciones de la ley 24901.
TODA PRESTACION “incluída” en el NOMENCLADOR DE PRESTACIONES BASICAS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD (Resolución 428/1999), es decir aquellas que se enmarcan dentro de las que establece el DIRECTORIO UNICO DEL SISTEMA DE PRESTACIONES que preside la ANDIS, donde se reúnen el PAMI, SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, MINISTERIO DE SALUD, INCLUIR SALUD, y algunas ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL (que NO representan a toda la sociedad civil, porque son ORGANIZACIONES de GRANDES PRESTADORES, quedando afuera profesiones independientes que día a día trabajan a la par de las personas con discapacidad, hecho que debería modificarse para hacerlo más FEDERAL y REPRESENTATIVO), tienen que ser CUBIERTAS POR EL FONDO DE REDISTRIBUCION.
Las PRESTACIONES FUERA DEL NOMENCLADOR, son abonadas directamente por las OBRAS SOCIALES NACIONALES.
¿Cómo abona la Superintendencia las prestaciones del NOMENCLADOR DE PRESTACIONES BASICAS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD?
Las Obras Sociales tienen abierta en la Superintendencia de servicios de Salud una “CUENTA DISCAPACIDAD”, desde la cual la SUPERITENDENCIA PAGA a las OBRAS SOCIALES la prestaciones que mencionamos antes, es decir las que están en el Nomenclador.
¿Qué es el MECANISMO DE INTREGRACION?
Para poder recibir esos fondos, las OBRAS SOCIALES NACIONALES presentan ante la Superintendencia la facturaciones brindadas (ESTE TRAMITE ES PROPIO DE CADA OBRA SOCIAL), y en cada liquidación se pueden presentar HASTA CUATRO MESES PREVIOS. Es decir es la OBRA SOCIAL NACIONAL la que tiene una vez que recibe la facturación de la prestación que “PRESENTAR” a la SUPERINTENDENCIA la FACTURACION.
La SUPERINTENDENCIA analiza la información recibida, donde la burocracia se profundizada como todo organismo estatal, y procede a la validación y auditoría de la prestación.
POR NORMA, EL PLAZO DE TRAMITACION ESTA DEFINIDO HASTA EL ULTIMO DIA HABIL DEL MES en que se recibe la facturación.
Pasado ese mes, la SUPERINTENDENCIA, pide a la AFIO el detalle de los totales liquidados asignados a cada Obra Social.
La AFIP recibe la información, compara que los afiliados sean los que la OBRA SOCIAL NACIONAL DENUNCIA, y si el proceso es correcto, es decir que el afiliado que denuncia la OBRA SOCIAL NACIONAL está TRABAJANDO, es decir la OBRA SOCIAL dice “LA VERDAD”, junta en la cuenta recaudadora de dicha obra social en la cuenta que abrió recuerden, cada Obra Social Nacional abre una CUENTA DISCAPACIDAD, y recién ahí se transfieren los fondos.
RECIBIDOS LOS FONDOS, las OBRAS SOCIALES NACIONALES deben pagar. Y tienen 60 días corridos a partir de la finalización de cada mes para presentar ante la SUPERINTENDENCIA un informe de rendición de pagos a los prestadores.
COROLARIO:
a) Existe un Fondo de Redistribución que se encuentra en el ámbito de la Superintendencia de Servicios de Salud.
b) Que la Superintendencia de Servicios de Salud es un ente autárquico del Ministerio de Salud.
c) Que el Fondo de Redistribución se forma por los aportes que trabajadores/as y empleadores/as y monotribustistas hacen como ítem “Obra Social”
d) Que de ese Item, entre 10 y 15% va al FONDO DE REDISTRIBUCION, y el resto se lo queda la OBRA SOCIAL NACIONAL.
e) Que la OBRA SOCIAL NACIONAL le pide a la SUPERINTENDENCIA que le pague con ese Fondo el dinero de las prestaciones que establece el NOMENCLADOR NACIONAL DE DISCAPACIDAD.
f) Que las demás prestaciones que NO ESTAN EN EL NOMENCLADOR tienen que pagarlas directamente la OBRA SOCIAL NACIONAL de sus fondos.
g) Que la OBRA SOCIAL NACIONAL tiene que informar la facturación.
h) Que si la OBRA SOCIAL NACIONAL no lo informa NO HAY POSIBILIDAD DE PAGO ALGUNO porque la SUPERINTENENCIA NO ESTA AVISADA.
i) Que una vez que avisan, la Superintendencia procede a validar el trámite administrativo.
j) Que cuando avisan la AFIP chequea que lo que pide la OBRA SOCIAL NACIONAL sea de afiliados que “EXISTEN”.
k) Que una vez chequeda la información de la AFIP separa los fondos y se remiten a la OBRA SOCIAL para que la OBRA SOCIAL pague
En todo este berenjenal de estos días, me pregunto
¿Las Obras Sociales Nacionales hacen los pedidos de las prestaciones para que los/las prestadores/as cobren en tiempo y forma?
¿Sabían que la AFIP ordena el giro a la Obra Social Nacional y la Obra Social Nacional “NO DE SUS FONDOS” sino del Fondo de redistribución es quien tiene que pagar?
Es un proceso administrativo, si. Fue cambiado, NO. Desde cuando viene este sistema, desde el año 2016, Gobierno del Presidente Macri. Entonces cuando se habla de que los prestadores no cobran (y tienen que cobrar por su trabajo), en primer lugar hay que tener en cuenta que el pago no es directo, pasa por Obra Social Nacional, Superintendencia, Afip y Obra Social, desde hace seis (6) años.
Es hora de empezar a reclamar a las OBRAS SOCIALES NACIONALES que hagan los procesos como deben hacerlo y en término, NO COMO LO HACEN MUCHAS VECES, lentificando para utilizar a las personas con discapacidad, familiares y prestadores para sus propios intereses.
Es hora de reclamar a la Superintendencia de Servicios de Salud y al Ministerio de Salud, plazos y procedimientos más claros y UN RANGO DE SANCIONES A LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES por si no cumplen con el envio de las prestaciones a pagar, y también para la PROPIA SUPERINTENDENCIA si no lo hace.
Conociendo TODA LA BUROCRACIA que tiene el SISTEMA, y que hay actores muy pesados atrás del reclamo, y no hablo de prestadores o prestadoras, que quieren dinero del Estado Nacional, es probable que entendamos que con las aclaraciones anteriores en los posteos y en este, que se utiliza a las personas con discapacidad y sus familias para intereses que insisto, superan a los prestadores/as que también deben estar al tanto de cómo funciona el sistema que les paga. No es de hoy para mañana, y gran responsabilidad les cabe a las OBRAS SOCIALES NACIONALES:
Cuanta mayor información mejor se podrá comprender y tomar decisiones.
Dr. Claudio F.A. Espósito

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