viernes, 12 de abril de 2013

Transplante coclear




Pasaron muchos años, desde que Alexander Volta en el 1800 comenzó con la estimulación auditiva, y recién en el 1957 Djourno y Eyries, en Francia, estimulo con un electrodo monopolar el nervio auditivo de un paciente operado del nervio Facial. En esa oportunidad observaron la producción de sonidos agudos.
Desde entonces se le agregaron científicos de todo el mundo interesados en estudiar la vía auditiva, especialmente en Los Ángeles el Dr. Williams House. Hoy gracias a la biotecnología se perfeccionó el dispositivo implantable.
En la actualidad distintos centros mundiales realizan implantes cocleares (I.C.) cotidianamente y esto en si se debió a que fueron muchos los avances tecnológicos, y fundamentalmente se pudo ver que los resultados eran muy satisfactorios, para la población de hipoacusicos que hasta el momento con los audífonos superpotentes no encontraban el beneficio que esperaban.
Este dispositivo transforma los sonidos y ruidos del medio ambiente en energía eléctrica, capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear, desencadenando una sensación auditiva.
Los implantes cocleares constituyen un puente para las células ciliadas dañadas en el oído interno (cóclea) estimulando directamente el nervio auditivo que envía información al cerebro donde será procesada y dará significación al sonido percibido.
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Un I.C. está compuesto por componentes externos e internos:
Los componentes internos se implantan quirúrgicamente debajo de la piel, en un lecho poco profundo detrás de la oreja.. Incluye el receptor-estimulador en cuyo array van insertos los electrodos que se introducen en la cóclea.
Los componentes externos están conformados por el micrófono, el procesador del habla, y la antena transmisora.
Estadísticas de hipoacusia
Según estadísticas mundiales, la prevalencia de algún grado de hipoacusia neurosensorial (H.N.S.) bilateral es estimativamente de 1 a 2 de cada 1.000 nacidos vivos (Northern y Hayes 1994)
Estas cifras ascienden de 1 a 10 de cada 100 bebes nacidos en alto riesgo (U.S.A.). Parving, 1997,Asociación Americana del habla, el lenguaje y la audición – 1989).
En unidades de terapia intensiva neonatología 1 o 2 de cada 50 bebes presentan pérdidas considerables de la audición.
Esta incidencia puede ser mas elevada en países donde no haya campañas de promoción y prevención, (vacunaciones, control de las embarazadas. e información a la población) todo esto sumado a las malas condiciones económicas, ambientales, de higiene y de subdesarrollo.
Algunas estadísticas más modernas muestran que 1 de 174 nacidos vivos presentan algún problema de audición.
Algunos valores de incidencia en países desarrollados son:
U.S.A. 1 hipoacusico cada 1.500 recién nacidos
Suecia 1 hipoacusico cada 2.000 recién nacidos
Alemania 1 hipoacusico cada 2.000 recién nacidos
1 hipoacusico cada 200 de alto riesgo
Israel 1 hipoacusico cada 800 recién nacidos
1 hipoacusico cada 50 prematuros.
España 1 hipoacusico cada 1.000 recién nacidos
Prepararnos para la prevención, diagnostico temprano, orientación terapéutica oportuna y medico-recuperativa de la hipoacusia neurosensorial (H.N.S.) infantil, nos permitirá aliviar las consecuencias del daño auditivo y facilitara el progreso pedagógico del discapacitado auditivo.
La mayor dificultad con que nos encontrábamos hasta no hace mucho tiempo, era conocer exactamente la audición del niño, especialmente en los casos de niños pequeños donde no contamos con la voluntad para evaluar su audición, o niños con patologías asociadas donde es muy difícil precisar su nivel auditivo.
Hoy mediante las otoemisiones acústicas a los recién nacidos podemos detectar si tienen una perdida auditiva, y mediante una batería de test que complementen, como los potenciales auditivos podemos tener la seguridad de la audición del recién nacido para conocer que posibilidades se presentan y que tipo de terapéutica enfrentar en cada caso
Estamos convencidos que es fundamental al nacimiento conocer su estado auditivo, por lo que deben realizarse estudios de screening universales, no solamente en bebes de alto riesgo sino en todo nacido vivo
Esto permite detectar y realizar una adecuada intervención y así equipar con otoamplifonos o I.C. para en el futuro poder efectuar una adecuada rehabilitación auditiva y del lenguaje.
Paradójicamente no existen programas de prevención que aprovechen dicha tecnología para evitar casos nuevos. Se estima que más de la mitad de los defectos de audición podrían evitarse o por lo menos disminuir sus secuelas por medio de la prevención primaria y secundaria
La hipoacusia puede llegar a detectarse en distintas etapas de la vida. Para clasificarla consideramos a un niño en etapa pre-lingual o pre-locutiva cuando la noxa actúa en el período de gestación o en el nacimiento hasta los 2 años de edad; peri-lingual o peri-locutiva cuando la hipoacusia se instala entre los 2 y los 5 – 6 años de edad aproximadamente, etapa en la vida del niño en que el lenguaje se esta consolidando; y post-lingual o post-locutiva a partir de que el niño haya adquirido y consolidado el lenguaje.
La formación del lenguaje se debe esencialmente a una predisposición especial que tiene el cerebro humano en los primeros 6 años de la vida al que llamamos periodo critico, debido a una fase de mayor plasticidad neuronal, siendo esta la posibilidad que tienen las conexiones neurales para modificarse por el crecimiento de las sinapsis y durante los cuales la información auditiva es esencial para el desarrollo cerebral normal que permita la adquisición del lenguaje.
Evolución en las indicaciones de implantes cocleares
Son muchos los factores que hacen a la indicacion de un implante coclear.
Las indicaciones de los I.C. fueron inicialmente para mayores de 18 años, adultos y post-linguales (1985), pacientes con una hipoacusia neurosensorial bilateral profunda, con caídas en promedio de 90 dBs. En todas las frecuencias y con dificultad total en la comprensión del lenguaje y de vocablos a campo libre.
En relación al porcentaje de discriminación del habla, este aspecto fue variando inicialmente la identificación o reconocimiento de palabras en formato abierto 0 % (1990), en la actualidad se considera candidato a implante coclear al sujeto que cuando la falta de progreso auditivo no supera el 40% con audífonos en formato abierto.
Otra pauta que fue cambiando con el tiempo es el grado de hipoacusia. De implantarse solamente los pacientes con hipoacusias profundas, en la actualidad se puede indicar un I.C. a un paciente con una hipoacusia severa cuando no hay progresos con el uso de audífonos.
Lo más sorprendente dentro de las indicaciones de candidatos a I.C. es la modificación que se pudo observar con la edad de implantación. Es así, que la Food and Drug Administration ( F.D.A.) acepto desde 1990 que se implanten niños mayores de 6 años, ya que a esa edad se conocía con exactitud los restos auditivos del niño. En 1998 se acepto implantar a niños menores de 18 meses, y en el año 2002 se comenzó con la implantación de niños menores de 12 meses.
Actualmente, en algunos centros del mundo, se implantan bebes menores de un año, pero mayores de 6 meses de edad. El mayor beneficio de implantar niños tan pequeños radica en que la evolución en las distintas esferas: psicoafectiva, lenguaje y cognitiva, se irá dando en tiempo muy similares a los de los niños oyentes.
La implantación en los casos de niños menores de 6 meses es riesgosa. Las perdidas mayores del 10 % del volumen sanguíneo dan alteraciones cardio-respiratorias durante la anestesia. Hay además mayor riesgo para las infecciones, alteraciones del colgajo, posible migración de electrodos y otra dificultad estriba en que la tabla ósea delgada del cráneo del chico es de 1.2 a 4.2 mm en el menor de 2 años y de 3.0 a 6.1 mm en el de 2 a 5 años.
Otra variable que se modifico con el transcurso del tiempo, es la implantación de niños con patologías asociadas. Estos niños, hasta no hace mucho tiempo, no eran candidatos a un implante coclear. Estamos hablando de los casos de niños sordo-ciegos ó de niños con síndrome de Down. En estos casos el equipo de implante tiene la responsabilidad de evaluar más exhaustivamente estos niños para discernir si se verán beneficiados con la implantación, y se informará a la familia que deberán sostener una terapéutica mucho más específica atendiendo a todas y cada una de sus dificultades. Muchos son pacientes poco o nada colaboradores pero no rechazan el implante coclear. Tienen una mejor conexión con el entorno sonoro y social, y hasta, en muchos casos, disminuye la agresividad.
Una de las variables que se mantuvo con el transcurso del tiempo es la de que el niño hipoacusico no se vea beneficiado con el uso de prótesis auditivas convencionales, (audífonos) específicamente para la adquisición del lenguaje.
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Indicaciones actuales de I.C. en niños
Criterio audiológico: Se implantan niños entre 12 meses y 24 meses con H.N.S. profunda bilateral. En niños mayores de 24 meses la indicación de H.N.S. severa a profunda con 90 dBs en un oído y 75 en el otro, que en ese caso se implanta el peor oído o el más estimulado.
Además deben presentar limitados beneficios con la amplificación binaural convencional con ausencia de progresos en el desarrollo de las habilidades básicas auditivas. Debe tener un mínimo de uso de audífonos de entre 3 a 6 meses.
En niños mayores, deberán tener un reconocimiento menor o igual a 30% de palabras simples en formato abierto.
Una de las modificaciones en los criterios actuales es la implantacion de niños con mejor audición residual, con mayor porcentaje de reconocimiento del habla en formato abierto, con edades menores y además con patologías asociadas.
Desde los primeros implantes monocanales a los actuales multicanales, se han modificado sustancialmente muchos tópicos en la cirugía de los I.C. a tal punto que se modificaron pautas tanto en adultos como en niños. Hay electrodos específicos para cócleas osificadas, distintos tipos de electrodos para los casos de malformaciones cocleares, que en un principio no se operaban pero que en la actualidad se implantan. Por ejemplo, en el Mondini que es la mas frecuente (cóclea con vuelta y media), mas pequeña, (5-6 mm.)
Hay electrodos con mínima inserción, atraumaticos, con electrodos divididos o comprimidos, siendo electrodos mucho más pequeños sin alterar la calidad de procesamiento de la señal que ingresa que cada vez es con mayor rapidez.
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En cuanto a la cirugía, al ser menos invasivas se modificaron el tipo y tamaño de la incisión. De la tipo c que llegaba a zona occipital, se hace un corte que disminuyo a menos de la mitad, (A) sin bajarla tanto y hasta la incisión short (B) para niños pequeños, esto permite trabajar con más seguridad en el colgajo, y menor sangrado.
Así mismo existen mejores sistemas para la estabilización del dispositivo y con una amplia variedad en la elección del implante

Criterio médico-otológico
Como es natural, el niño debe reunir condiciones de normalidad orgánica ante la intervención quirúrgica evitando hacerlo en casos que contraindiquen la anestesia general, pero esto no es habitual.
Análisis de sangre, conjuntamente con E.C.G. y Rx. de tórax es necesario para enfrentar una cirugía que de promedio es de 3 a 4 horas.
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Las imágenes radiológicas actualmente son de tanta precisión que nos permite visualizar por tomografía computada (T.A.C.) cualquier anomalía coclear. Debemos ver el trayecto del n. Facial, el conducto auditivo interno, ventana redonda ,mastoides ,senos y el espesor óseo para estabilizar el I.C. y fundamentalmente las espiras cocleares, la permeabilidad o no, mas en patologías osteo destructivas (meningitis).en estos casos existe un alto porcentaje de obstrucción coclear (20%) y por eso debemos solicitar la resonancia nuclear magnética (R.N.M.).


Criterio psicológico
Debemos considerar aquí la disponibilidad y motivación de la familia ya que es la que debe llevar al niño a la intervención y posteriormente a la rehabilitación.
Hay que considerar las expectativas no realistas del paciente y de la familia como algo adverso en la implantación ya que son niños y por lo tanto dependen enteramente de sus padres.
Con respecto a la terapéutica, los controles, las calibraciones, y que por otro lado sean colaboradores y no detractores.

 Criterios para decidir el oído a implantar
Cuando decidimos la cirugía debemos considerar el mejor oído a implantar y ahí priman varios criterios:
El primero es anatómico, considerando la mejor cóclea, la que presenta mejor permeabilidad en las espiras, menor osificación o malformaciones. Debemos escoger la que menor patología presenta en cóclea , vestíbulo y caja timpánica, así como alteraciones del n. Facial.
En cuanto al criterio audiológico, al principio se elegía netamente el oído auditivamente peor, pero hoy debemos considerar al oído mas estimulado para poder obtener mejor resultado a futuro.
En la elección también hay que tomar en cuenta el tiempo de privación de la audición, se elegirá, entonces aquel oído que tiene menor tiempo de falta de estimulación.

Evaluación del equipo de I.C..
El equipo realiza una cuidadosa y criteriosa evaluación, para determinar si el paciente es candidato a recibir un I.C. este proceso contempla distintos aspectos, que constituyen el protocolo de I.C.
  • Aspecto clínico otológico
  • Aspecto audiológico
  • Evaluación integral de la comunicación
  • Aspecto psicológico
El equipo de implantes cocleares debe estudiar al niño todo lo necesario para obtener un diagnostico exacto, evaluar psico-pedagógicamente al niño, investigar su comunicación, el lenguaje si lo tiene, ver el rendimiento que le brindan sus audífonos, y hacer la estimulación auditiva del niño hasta su intervención.
Para conocer el estado coclear del niño, y tener la total certeza de su audición, se realizan la siguiente batería de test:
  • Audiometría por observación de la conducta
  • Audiometría tonal conductal a campo libre
  • Otoemisiones acústicas
  • Impedanciometría
  • Potenciales auditivos evocados y de estado estable
  • Evaluación informal de la audición
Las pruebas objetivas y subjetivas que se realicen se elegirán de acuerdo a la edad del paciente y/o a las patologías asociadas a la hipoacusia que pudieran presentar.
Conforman el equipo de I.C. distintos profesionales: médico-otólogo, fonoaudiólogo, psicólogos, neuropediatras, genetistas, oto-neuro-radiólogo, entre otros, donde cada uno desde su disciplina tiene un objetivo específico en el proceso de selección del paciente a implantar.
Es el mismo equipo quien determina mediante una criteriosa evaluación, sí el paciente es candidato a un implante coclear.
También es resorte del equipo brindar asesoramiento específico al paciente y/o su familia en el período previo a la implantación, como así también el seguimiento posterior del paciente implantado.

Pronostico
Las personas que llegan al implante no dejan de ser sordas, sino que este dispositivo restablece la audición obteniéndose casi umbrales de normalidad. Los sofisticados implantes cocleares con los que se cuenta en la actualidad y las diversas estrategias de codificación de las señales acústicas brindan al paciente de una sensación más real de los sonidos.
Los beneficios varían de un individuo a otro. La mayoría de las personas implantadas manifiestan haber encontrado una ayuda importante que les ha permitido mejorar la comunicación, favoreciendo la optimización del canal auditivo y mejorando su lectura labial.
Hay muchos factores que condicionan el resultado final del I.C.; unos pueden ser conocidos previamente, y otros no.
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El equipo de profesionales explicará, en cada caso, que es lo que puede razonablemente esperar del implante
Si graficamos los resultados en un diagrama auditivo de pacientes implantados, un excelente resultado es el área dentro del color verde y un buen resultado estaría en la zona del gris, lo que le permitirían en ambos casos sentir la gratificación sonora y la interpretación de palabras
Se necesita entender claramente que el éxito de un implante no termina en la cirugía, sino que allí recién empieza. Se necesita de un compromiso cierto para sostener la terapéutica fonoaudiológica posterior.
Muy pocos son los pacientes que no han encontrado todavía el beneficio que le brinda su implante coclear
Para pensar en el pronóstico del paciente que se implanta debemos considerar muchos factores que son propios de la enfermedad y la cantidad de células lesionadas como de la individualidad del paciente. Estos factores son:
  • La etiología
  • Momento de instalación de la hipoacusia
  • Edad del paciente
  • Tiempo de la sordera
  • Población neurosensorial residual
  • Uso previo de audífonos
  • Habilidad para la lectura labial
  • Determinante social y económico
  • Compromiso familiar
  • Capacidad intelectual
  • Tipo de abordaje terapéutico

Contraindicaciones
No todos los pacientes se pueden implantar ya que hay casos en que esta contraindicada su cirugia, contraindicaciones tanto orgánicas como psicológicas.
En esto debemos enumerar tanto la agenesia del VIII par, como la lesión del nervio o la compresión en el conducto auditivo interno (C.A.I.) pequeños, agenesia coclear bilateral, trastornos del S.N.C., que aunque se han incorporado a las indicaciones se deben considerar los casos individualmente, por el equipo de I.C. y los neurólogos tratantes.
También pensemos que en la infecciones activas, perforaciones, cirugías radicales y radicales modificadas es muy importante poder solucionar su patología de caja y poder tener una caja seca, y cerrada.
En pacientes que no son capaces de aceptar consignas y ordenes es difícil su rehabilitación.

El aspecto psicológico del paciente y, fundamentalmente de su familia, es extremadamente importante ya que se depositan muchas expectativas en la recuperación de la audición, y poder salir del silencio moviliza mucho a todo el entorno y más aún, al paciente. Por esto se debe ser muy claro, realista y tal vez cauto en la expectativa o en el resultado a futuro.

Complicaciones
Existen como en toda cirugía complicaciones, que se dieron en mayor medida inicialmente, cuando no había experiencia, cuando los dispositivos implantables eran mas grandes y cuando las incisiones mayores, pero con todo el desarrollo tanto de la técnica quirúrgica como de los equipos la incidencia de complicaciones ha disminuido notoriamente.
  •  Complicaciones mayores : 2,5% y el 15% colgajo y la erosión de la pared posterior del conducto auditivo externo
  •  Complicaciones menores : 6,2% y el 25% paresia facial transitoria, alteraciones gustativas, inestabilidad, perforación timpánica, acúfenos, seromas, reacciones al pedestal en los modelos percutáneos, etc.)
Todo niño es candidato a I.C. bilateral siempre que no presente anormalidades cocleovestibulares, y como mencionábamos, que sea quirúrgicamente apto para el I.C., tenga una edad apropiada para implantarse y por sobre todo insistimos en un buen apoyo familiar, educativo y de rehabilitación.
En el futuro también, hay que darle solución a las hipoacusias unilaterales, como son los casos de traumatismo, paperas, virosis o de cofósis unilaterales.
Pero lo más importante es bregar por la detección temprana de la audición, con screening universal mediante otoemisiones acústicas, no solo de pacientes con alto riesgo sino todos los nacidos vivos. Esto permitirá accionar en el equipamiento temprano y oportuno e instrumentar los planes terapéuticos más apropiados para cada caso.

Conclusiones
El análisis de los resultados acumulados en estos últimos 5 años nos permite ser muy optimistas en cuanto a los beneficios de esta ayuda técnica.
Los niños sordos profundos implantados precozmente pueden alcanzar niveles de audición funcional que les permiten desarrollar el lenguaje oral y comprenderlo sin recurrir al canal visual.
Es una ayuda técnica muy potente que combina los últimos conocimientos de la medicina, habiendo superado muchos obstáculos como la edad del paciente, la menor destrucción del oído, la miniaturización de los chips electrónicos, la sofisticación de los programas informáticos capaces de hacer reconocimiento de voz y tratamiento de la información del habla.
El I.C. es una cirugía de rehabilitación, por lo que pensemos que una vez operado y al mes, realizado el encendido, deberá comenzar un largo camino de rehabilitación, algunos en el caso de postlinguales para mejorar lenguaje y reconocimientos de palabras, otros los pre linguales para comenzar a reconocer el lenguaje tantos años postergado.
En el futuro debemos contar con mejores sistemas de detección auditivas, axial como mayores campañas de vacunación y sistemas de detección temprana universal de la audición. Hasta el 50% de los defectos de audición podrían evitarse o por lo menos disminuir sus secuelas por medio de la prevención primaria y secundaria.
Creo de suma importancia la divulgación de lo que significa un I.C. los beneficios, el alcance, quienes son candidatos y cuanto debe rehabilitarse el niño, así como el esfuerzo de la familia o los padres para continuar su rehabilitación
Las nuevas generaciones de niños sordos implantados pueden integrarse con mayores posibilidades de éxito en los centros ordinarios.
El implante sin embargo no convierte al niño sordo en oyente con lo que se debe respetar su diferencia y estar atentos a que reciba todo el apoyo necesario.
La respuesta a esta mejora en las indicaciones de implante coclear es simple. Los resultados obtenidos en la actualidad han demostrado que es confiable, con excelentes resultados en algunos casos y buenos o satisfactorios en otros; pero en todos los casos hay resultados favorables siempre y cuando se tengan expectativas realistas
El avance tecnológico ha sido muy importante, y esto ha producido mejoras en las estrategias de codificación y en la reducción del tamaño de los equipos.
Se perfeccionó mucho la técnica quirúrgica y las distintas formas de abordaje ante cócleas osificadas o malformadas, con mayor cuidado en los colgajos, y especialmente en la conservación de los restos auditivos en el oído que se implanta, para que no haya lesiones intraquirúrgicas y para que ese resto sirva al paciente en la restitución de la audición.

Bibliografía
1) Allen Mc, Nikolopoulos tp, O´Donoghue Gm. speech intelligibility in children after cochlear implantation. Am. J. Otol. 1998; 19: 742-6.
2) Allen C, Nikolopoulos Tp, Dyar D, O´Donoghue Gm. reliability of rating scale for measuring speech intelligibility after pediatric cochlear implantation. otology and neurotology. Vol. 22- N° 5- septiembre 2001.
3) Archbold S. (1999): programa Pediátrico de Implante Coclear en Nottingham. integración. 10 . 6-11
4) Archbold S. Y Lutman M. (1998) : Questionnaire of Nottingham paediatric Cochlear Implant programe – Univ. of Southampton.
5) Brackmann, Shelton, Arriaga. Otologic Surgery. 426-435.
6) Prof. V.G. Diamante, Lic. N. Pallares, Dr. F. J. Murcia Yorio: Implante Auditivo De Tronco Cerebral. Revista Fonoaudiológica, Tomo 47 Nº 2 – 2001. Pág. 26-34
7) Prof. V.G. Diamante, Lic. N. Pallares, Dr. F. J. Murcia Yorio: Implante Coclear. Revista de la Prensa Médica Argentina. Marzo 2001
8) Huarte A. Y Manrique M. (1999) : Implantes Cocleares en niños pre-linguales. en M. Monfort (Ed.) : Logopedia, Ciencia Y Técnica. Madrid. Cepe.
9) Juárez A. Y Monfort M. doble Implantes Cocleares. Fiapas(2003) 93-94.76-81
10) Karen Pedley, Sylvia Tari, Tanya Drinkwater Cochlear ImplantationiIn older adults Hear now and always,august 2003
11) Manrique M. Y Huarte A. Implantes Cocleares Masson. 2002
12) Monfort M. Y Juárez A. Algo que decir: una guía para padres de niños con sordera, de 0 A 5 años. Madrid: Entha ediciciones 2001
13) O´Donoghue Gm, Nikolopoulos Tp, Archbold Sm, Tait Me, – Congenitally Deaf Children Following Cochlear Implantation. Acta Orl 1998; 52: 111-4.
14) Pasic T.R. Et Rubel E.W. (1989) : Rapid changes in Cochlear Nucleus cell size following blockage of auditory nerve electrical activity gerbils. J.Comp.Neurol. 283. 474-480
15) Quality of life in hearing-impaired adults: The Role of Cochlear Implants and hearing aids Otolaringology – Head And Neck Surgery, Volume 131, Pp:413-422, october 2000.
16) Revista de Orl y Cirugía de cabeza y cuello (de la Sociedad Chilena) 2003; Vol 63 : 197 – Z06y
17) Sennaroglu G, Sennaroglu L, Yucel Ee, Belgin E. Cochlear Implants: Is there any relationship betwen stimulation rates and adaptation. otology and neurotology. Vol. 22- N° 5- septiembre 2001
18) Uziel As, Reuillard-Artieres, Sillon M, Et Al. Speech Perception Performance In Prelingually Deafened French Children Using The Nucleus Multichannel Cochlear Implantation. Am. J. Otol. 1996; 17: 559-68.
19) Prof. Dr. Santiago Arauz , El Departamento de Implante Coclear de la Fundación Arauz , Programa de Implante Coclear desde Año 1988. Sinfomed

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